— Давиде Фарронато
— Дино Ре
— Джакомо Санторо
Миланский университет
Институт клинической стоматологии и стоматологии Директор проф. Ф. Санторо
Дипломный курс по стоматологии и зубному протезированию
Преподавание реабилитации полости рта III- центральный полюс Руководитель проф. Д. Ре
Лингвальные ограничители, выполняемые с помощью армированного композита, находят элективное применение в пост-ортодонтической и пародонтологической эстетической коррекции. Представлен новый метод пропитки полиэтиленового волокна, направленный на повышение моделирования, стойкости и эстетического результата
Ключевые слова: шинирование, армирующие волокна, полиэтиленовые волокна, риббонд, армированный композит, фиксированная контрактура, эстетическая контрактура, безметалловые каркасы, импрегнированные волокна
Резюме
Лингвальные зубные шины, изготовленные из армированного композита, представляют собой оптимальное лечение при пост-ортопедической фиксации и пародонтальном шинировании. Представлена новая техника пропитки волокон. Целью является достижение дружественного использования, повышенной долговечности и оптимального эстетического результата.
Ключевые слова:шина, армирующие волокна, полиэтиленовые волокна, риббонд, армированный композит, фиксированное содержание, безметалловая структура, импрегнированное волокно
Использование армированного волокнами композита Ribbond® (рис. 1-3) находит широкое применение в различных клинических условиях, обеспечивая структурному композиту повышенную устойчивость к распространению микротрещин, что приводит к увеличению прочности 1 . Долговечность нагруженной конструкции также показывает повышенную усталостную прочность 2, 3, 4 , без ущерба для эстетического результата. Наибольшим выбором для этого метода является создание межканальных лингвальных ограничителей нижнечелюстной дуги. Целей может быть много: пост-ортодонтическая фиксация, стабилизация травмированных зубов или стабилизация зубных элементов с ограниченной костной опорой 5 . В зависимости от цели необходимо выбрать правильное волокно и подходящую технику обработки композита. Создание прочной, имитирующей языковой фиксации — это требование, которое предполагает тщательное соблюдение правил адгезии и изоляции, а также личный опыт врача в работе с композитами, что делает этот метод зависимым от оператора 6 . Далее будут определены рекомендации, которые, по опыту авторов и анализу литературы, обеспечивают предсказуемые и надежные результаты в повседневной практике 7 . Таким образом, анализируемый метод описывает создание межкостной лингвальной шины на нижней челюсти в ситуациях, не осложненных отсутствием зубов, большими диастемами и тяжелыми пороками развития. Наиболее инновационным компонентом является управление композитом и предварительная пропитка волокон, осуществляемая на месте врачом или обученным ассистентом.
АльтерНативная терапия
Метод предлагается как альтернатива Maryland (рис. 5) или металлическим шинам (рис. 4), поскольку эти решения имеют свои преимущества и недостатки: очень высокая металлостойкость шин Maryland часто противопоставляется сложному контролю отслойки, которая быстро приводит к потере положения зубных элементов (рис. 4, элемент 31) и образованию кариеса (рис. 6). Кроме того, металлический компонент этих конструкций не позволяет проводить рентгенографическую оценку скрытых инфильтратов или кариеса. Часто в апикальной части каркаса легко скапливается зубной налет и зубной камень, так как его трудно очистить, и часто возникает хроническая воспалительная реакция перидентальных мягких тканей, со временем образуется рецессия (Рисунок 6).
Подготовка элементов
Элементы, выбранные для шинирования, должны быть идеально чистыми и иметь здоровую пародонтальную ткань. Язычные поверхности эмали аккуратно шероховаты с помощью микромоторного бора Arkansas или алмазного футбольного бора средней зернистости под обильной ирригацией. Межзубные области очищаются и обрабатываются абразивной лентой средней и мелкой зернистости. Наличие композитных реставраций не является ограничением для описанного метода, при условии, что реставрации подвергаются пескоструйной обработке микропескоструйным аппаратом с оксидом кремния, 50-80 мкм, особенно если они не являются недавними. Клеевой метод — это трехступенчатый метод влажного склеивания в условиях изоляции. Изоляция достигается с помощью пломбы (рис. 8) со стабилизацией с помощью крючков на премолярах и, при необходимости, проволоки такого состава, чтобы она не сцеплялась с композитами. Для пост-ортодонтических ограничителей (рис. 7) предлагается удалить дугу без удаления вестибулярных аттачменов, так как они могут помочь правильному позиционированию плотины. Если имеется небольшая гипертрофия десны или атипичная анатомия зубов, что затрудняет установку пломбы, может помочь перевязка по окружности воротника, опять же с использованием нескрепляемой зубной нити. Полное протравливание поверхности зубов проводится в течение 30 секунд 37% ортофосфорной кислотой (рис. 9), после чего проводится обильная ирригация в течение не менее одной минуты для наилучшего удаления остатков кислоты и растворенных продуктов. Удалите излишки воды, сохраняя поверхности увлажненными, и диспергируйте грунтовку в течение приблизительно 20 секунд.
Рисунок 4-5
Избыток грунтовки высушивается, опять же не вызывая обезвоживания, и наносится обильный слой связующего, следя за тем, чтобы он смачивал все поверхности, изолированные плотиной, и чтобы при разбрызгивании с помощью микрокисти применялось длительное механическое воздействие. Эти маневры преследуют две цели: удалить любой осадок от травления и обработки, включив его в смолу, и способствовать смачиванию подложки, способствуя адгезии. Важно помнить, что освещенность поля должна быть умеренной, чтобы увеличить срок службы светоотверждаемых смол. Излишки бондинга удаляются с помощью воздушного пистолета, пылесоса или сухой микрощетки, и, не протравливая, наносится очень тонкий слой текучего композита, схожего по цвету с зубами, так, чтобы он смачивал все поверхности и впитывался в интерпроксимальные области зубов, подлежащих бондингу. Берется прочная, не вощеная, не склеивающаяся зубная нить, отрезается столько нитей, сколько имеется межпроксимальных промежутков, длиной около 20 см, и один из двух концов соединяется узлом, не допускающим соскальзывания. Нити располагаются в интерпроксимальных областях (рис. 10) с узлом на вестибулярной стороне и свободными концами на язычной стороне.
Смола на зубах должна быть еще работоспособной, поэтому все излишки удаляются сухой микрощеткой, обеспечивая смачивание поверхностей смолой и соединение межзубных участков без повреждения вестибулярной эстетики. Первая полимеризация проводится не менее 20 секунд на каждой открытой языковой и вестибулярной поверхности и особенно в интерпроксимальных областях (время сильно зависит от мощности и спектра используемой лампы) . Длина волокна измеряется с помощью полоски свинцовой фольги (рис. 11), которая хорошо подходит для язычных фестонов зубов. Теперь подбирается композит, наиболее подходящий к цвету зубов, и очень тонким слоем наносится на язычную поверхность зубов, подлежащих шинированию, с помощью шпателей и щеток, давая достаточно времени для того, чтобы поверхностное натяжение композита тщательно пропитало субстрат. Также хорошей идеей является размещение единой массы без ее фрагментации: это позволяет держать под контролем толщину и подвергать меньшую площадь поверхности композита воздействию кислорода воздуха, тем самым улучшая конечный коэффициент преобразования.
Выбор толщины волокна
Размер волокна выбирается на основе продуманного компромисса между необходимой прочностью и полезной площадью. У пациента, нуждающегося в пост-ортодонтической фиксации, со здоровым пародонтом, волокна высотой 1 или 2 мм 6 обеспечивают достаточную прочность. В периодонтальных случаях с репозицией десны на 2-3 мм апикально на стыке корневых каналов и с элементами с подвижностью 2 мы вынуждены использовать волокно высотой 3-4 мм и увеличенное количество композитной смолы. От правильного изучения дела зависит идеальный выбор. Очевидно, что с увеличением размера волокна дискомфорт пациента также увеличивается, как и механическая прочность и долговечность.
Подготовка волокон препрега
Отрежьте волокно нужной длины с помощью резака для волокна, чтобы избежать его истирания, и работайте с волокном только чистым пинцетом (рис. 12 и 13). Подготовленный сегмент погружают в связующее вещество до тех пор, пока волокна не приобретут прозрачный и однородный цвет, что свидетельствует о том, что волокно полностью смочено жидкой смолой 8 . Излишки бондинга удаляются с волокна механическим выдавливанием с помощью металлического шпателя, а текучий композит выбранного ранее цвета распределяется по поверхности волокна с помощью незаметного механического воздействия. Все маневры, выполняемые с волокном, должны проводиться с соблюдением обрезанных краев, чтобы избежать истирания, с которым будет трудно справиться. Избыточный поток снова удаляется и берется достаточное количество наполненного композита, при комнатной температуре или, лучше, нагретого до 70 °C, и распределяется по поверхности волокна. С помощью пальца, смоченного текучей смолой, и сильного нажатия композитная смола вдавливается между нитями основы и утка волокнистой текстуры. Повторите операцию на другой стороне волокна. Такая обработка не только смачивает волокно смолой, но и заполняет промежутки ткани композитной смолой, делая комбинированную структуру композитная смола-ребро, более прочной и устойчивой. Чтобы представить, что происходит при выполнении этой операции, просто подумайте об армировании железобетонных колонн: без предварительной пропитки цемент лишь поверхностно прилегает к группе стальных стержней, между которыми находится хрупкий материал; при пропитке цемент включает арматурные стержни в трехмерное пространство, заменяя хрупкий материал; в этом конкретном случае волокна риббонда будут окружены в хорошем количестве прочным наполненным композитом вместо связующего, который, безусловно, более хрупок. Более того, подготовленное таким образом волокно очень легко позиционировать, так как оно «прилипает» к соответствующим образом подготовленным поверхностям зубов и позволяет проводить абсолютно анатомическое моделирование.
Применение волокна риббонд
Волокно, подготовленное, как описано выше, помещается на композит, еще не отвержденный, на язычные поверхности зубов. Свободные концы проволоки поднимаются и заклепываются по направлению к буккальной части (рис. 14). При помощи хорошо расположенных проволок волокно идеально прилегает к структуре зуба. Адгезии волокна также способствует прижатие его к поверхности зуба с помощью инструментов для моделирования композита, удаляя весь композит, который можно удалить. Убедитесь, что волокно декорирует на высоте контактных точек, по возможности оставаясь на расстоянии не менее 1 мм от резцового края зуба. Вторая полимеризация проводится путем трансиллюминации (10-20 секунд на зуб) на вестибулярной стороне путем прижатия волокна язычно к зубам пальцем, смоченным бондинговым агентом, или мягкой силиконовой пластинкой подходящей формы (рис. 15 и 16). Полимеризация завершается на язычной стороне, после чего удаляются проволоки (путем их задвигания), а излишки композита удаляются алмазным бором без ирригации и не касаясь поверхности эмали. Если проводится ретушь, то измененные поверхности необходимо смочить бондинговыми средствами, чтобы удалить композитную пыль и способствовать адгезии с нижележащим композитом. Для изготовления окончательного покрывающего слоя волокна берется композит подходящего цвета (композит, снятый с излишков, может быть повторно использован для этой цели). Покрытие должно быть достаточно тонким, чтобы обеспечить ограниченное лингвальное перекрытие реставрации, и должно идеально покрывать волокно на всем его протяжении, воспроизводя мягкие изгибы без ступенек или острых участков. При этом должно соблюдаться естественное язычное фестончатое расположение зубов. Использование поверхностного натяжения горячих композитов помогает добиться гладкой и ровной поверхности, чтобы после полимеризации требовалось как можно меньше ретуши. Затем проводится третья и последняя полимеризация (40 секунд на поверхность) и завершается нанесением изолятора (например, глицерина или жидкого глицерина). Плотина удаляется путем разрезания интерпроксимальных участков.
Отделку следует проводить как можно реже и не подвергать воздействию погруженных волокон. Правильная контактная окклюзия резцовых краев и направляющих клыков должна быть проверена с помощью соответствующих артикуляционных карт. Облицовка должна быть анатомической и обеспечивать идеальную гигиену полости рта с помощью зубной щетки и суперфлосса или фигурных щеток. Композитные поверхности должны быть отполированы и без шагов 9 (рис. 17 и 18); вестибулярно все следы композита должны быть удалены. Наиболее полезными борами являются алмазные полиры различных размеров и тонкий алмазный бор для мелких резцовых и межпроксимальных штрихов; для полировки рекомендуется использовать алмазную щетку и войлок в сочетании с алмазными пастами толщиной 1 мкм. В случае случайного обнажения части волокна достаточно провести пескоструйную обработку участка композита и волокна, дезактивацию травлением и восстановить недостающую часть, следуя правилам склеивания композита.
Инструкции для пациентов
Пациенты ощущают увеличение объема языка, которое, хотя и составляет около 0, 6 мм, легко замечается языком, но также быстро забывается 5 (в течение 24/48 часов). Лингвальное ограничение также приводит к ощущению единства между шинированными зубами, и, поскольку окклюзионные силы распределяются на все оттесненные зубы, пациент должен «откалибровать» давление в резцовой области, поскольку оно может быть случайно чрезмерным. Кроме того, пациент с лингвальным ограничением не должен «поддаваться» ощущению чрезвычайной стабильности и прочности зубов, которое возникает при этом, и поэтому не должен кусать твердые вещества (такие как нуга, сухой хлеб, орехи и т.д.). Гигиена должна быть безупречной, а зубную нить необходимо использовать ежедневно, иначе развивается гингивит с увеличением объема сосочков и образованием отложений зубного камня, которые препятствуют прохождению проводов или щеток. Необходимо регулярно проводить сеансы профессиональной гигиены и, тем более, осмотры, а также проинструктировать пациента, что если он/она почувствует скол на языке или заметит трещину, он/она должен немедленно сообщить об этом, чтобы можно было отремонтировать композит до того, как произойдет структурное разрушение реставрации.
Выводы
Описанный метод шинирования является абсолютно консервативным и полностью обратимым 10 . Эстетическое воздействие на пациента остается неизменным, что позволяет отнести эту реабилитацию к наиболее эстетичным из предложенных в литературе методов, поскольку она не снижает ценность и прозрачность зубных элементов 11 . Устойчивость и ремонтопригодность совместимы с положительными долгосрочными результатами 12 . Метод соответствует моде на безметалловые реставрации, поскольку не вызывает неприятных ощущений при контакте с другими металлами 13 . Любое повреждение структуры может быть немедленно восстановлено новым композитом с соблюдением правил адгезии, описанных выше 14 . Если врач выполнил все описанные выше требования, пациент испытывает большой комфорт и не испытывает трудностей в обслуживании 15 . В свете этих соображений данный метод представляется золотым стандартом межкостного лингвального шинирования нижней челюсти по сравнению с альтернативами, предложенными в литературе.
Корреспонденция
Davide Farronato, Istituti clinici di perfezionamento, V. della Commenda 10, 20122 Milano, Tel: 0257992545, e-mail:Davide.Farronato@unimi.it
bibliografia
1. Karaman AI, Kir N, Belli S. Четыре применения армированного материала из полиэтиленового волокна в ортодонтической практике. Am J Orthod Dentofac Orthoped 2002;121(6):650-4.
2. Karbhari VM, Wang Q. Влияние плотности триаксиальной оплетки на стоматологические композиты, армированные волокнами на ленточной основе. Dent Mater 2007 Aug;23(8):969-76.
3. Karbhari VM, Strassler H. Effect of fiber architecture on flexural characteristics and fracture of fiber-reinforced dental composites. Dent Mater 2007 Aug;23(8):960-8.
4. Narva KK, Lassila LV, Vallittu PK. Статическая прочность и модуль упругости армированного волокнами базисного полимера для зубных протезов. Dent Mater 2005 May;21(5):421-8.
5. Kingsley K, Rudo DN. Техника изготовления армированной композитной шины, тенденции и методы в современной зуботехнической лаборатории. Rivista 1992;9:31-3.
6. Hughes TE, Strassler HE. Минимизация избытка композитной смолы при изготовлении армированных волокном шин. J Am Dent Assoc 2000 July;131:977-9.
7. Strassler HE, Serio CL. Одновизитный несъемный частичный протез с понтиком из натурального зуба и армирующей лентой из волокон. Comp Cont Educ 2004 March;25(3):144-50.
8. Ozturk AN, Usumez A, Cobaankara F, Eskitaskioglu G, Belli S. Sealing properties of four different post systems. J Dent Res 2003 June(82); 438-442.
9. Miller D. Quick tips: fabricating indirect fiber-reinforced polyglass bonded retainers. Contem Esth 1999 Nov/Dec.
10. Fowler EB, Breault LG. Эстетическая пародонтальная шина с рибондом
. Army Med Depart J anno Jan/Feb/Mar:52-5.
11. Vistasp M, Karbhari, ME, Strassler HE, Rudo DN. Разработка и клиническое использование плетеного UHMWPE риббонда Leno Woven в стоматологии. Society for Biomaterials 29th Annual Meeting Transaction 2003 May:529.
12. Eskitascioglu G, Belli S, Kalkan M. Оценка двух систем штифтовых стержней с помощью двух различных методов (испытание на прочность при разрушении и конечно-элементный анализ напряжений. J Endod 2002 Sep;28(9):629-33.
13. Mahony D. Использование высокопрочного эстетичного волокна для изготовления пост-ортодонтических ретейнеров: рациональность и техника. J Austr Assoc Orofacial Orthop 2003 Feb;1(1):8-13.
14. Demarco FF, Piovesan EM, Cenci MS, Pereira CL. Клиническая оценка полиэтиленового волокна. J Dent Res 2003 Jun;82: 415-416.
15. Belli S, Orucoglu H, Yildirim C, Eskitascioglu G. The effect of fiber placement or flowable resin lining on microleakage in Class II adhesive restorations. J Adhes Dent 2007 Apr;9(2):175-81.
