Мобильный протез на имплантатах с помощью модифицированного конического соединения: техника Кальяри
Введение
Съемное протезирование на имплантатах с коническим и/или телескопическим соединением хорошо описано в литературе1-6. В данной статье представлен клинический случай реабилитации беззубой нижней челюсти с помощью съемного протеза, полностью опирающегося на четыре имплантата (Straumann Wide-Neck), установленных в позиции клыка и второго моляра, согласно новой системе соединения, называемой техникой Кальяри (модифицированная конометрия). Согласно этой методике, абатменты фрезеруются коническим сверлом под двумя градусами, за исключением одной стенки, которая фрезеруется под нулевым градусом (рис. 1).
Рис. 1 Вариант 2+0. Абатмент фрезеруется двухградусной конической фрезой
(красный), за исключением стенки, которая фрезеруется фрезой с нулевым углом
(синий). (слева) Вид сбоку. (справа) Панорамный вид. 2
Ø градусов
Вытяжки оснащены модульными пластиковыми фрикционными устройствами, называемыми AFS. Клинический случай и лабораторные процедуры Пациент, мужчина 55 лет, со съемным верхним частичным протезом, обратился в клинику с полностью беззубой нижней челюстью. Он был пациентом, страдающим хроническим пародонтитом у взрослых, никогда не курил и его история болезни была ничем не примечательна. Пациент был проинструктирован и мотивирован на тщательную гигиену полости рта и прошел соответствующую пародонтологическую терапию: инструктаж, мотивация, обучение технике гигиены полости рта, составление пародонтологической карты, первичная подготовка (скальпинг и корневое строгание) и повторная оценка с помощью второй пародонтологической карты. Пациенту был назначен план технического обслуживания (ежеквартальное наблюдение), и только после того, как было установлено, что пародонтит находится под контролем (карманы не более 4 мм), было решено приступить к имплантационной терапии. Планировалось, что съемный протез будет полностью опираться на имплантаты в соответствии с техникой Кальяри. Четыре имплантата (Straumann Wide-Neck, длина 12 мм, ширина 4, 8 мм с плечом 6, 5 мм) были установлены в нижней челюсти в клыковой и седьмой позиции (рис. 2).
Рис. 2 Ортопантомограмма, полученная сразу после установки имплантатов
.
Для окончательного оттиска использовались трансферы с винтовой фиксацией. На основе альгинатного оттиска, снятого с установленных трансферов, была разработана гипсовая модель с целью подготовки индивидуальной оттискной ложки. Через два месяца после установки имплантата был сделан окончательный оттиск из полиэфира, используя индивидуальный оттискной лоток, просверленный и структурированный для получения равномерного пространства вокруг трансферов. Учитывая предыдущий опыт, авторы предпочитали сохранять мастер-модель цельной, используя силиконовую десну. В результате удалось легко освободить плечи аналогов. Зубы из акриловой смолы были установлены на восковую основу и опробованы во рту для проверки эстетики и функциональности. Поверх этого протеза был изготовлен силиконовый шаблон, который использовался на каждом этапе изготовления субструктуры для проверки правильности размеров различных компонентов. Затем абатменты synOcta (Straumann) были вручную прикручены к аналогам имплантатов. Для фиксации воска и придания формы абатментам были выбраны четыре выгорающие вытяжки (Straumann). После подготовки слепков абатменты фрезеровались под двумя градусами, за исключением дистальных стенок, которые фрезеровались под нулевым градусом (рис. 3а).
Рис. 3a Модификация абатмента.
На абатменте подготавливается плечо толщиной один миллиметр. Это плечо должно повторять профиль слизистой оболочки, чтобы капюшон не заходил под слизистую во время соединения. Затем устройства Dup-Friction-2 (пластиковые создатели пространства, Dental Konos) были приклеены к дистальным поверхностям, фрезерованным под нулевым градусом на абатментах, с помощью адгезива (Wax-Fix, Dentaurum®) (рис. 3б).
Рис. 3b Дублирующее устройство приклеивается к дистальной поверхности
абатмента.
Устройства Dup-Friction-2 были использованы для создания корпуса для фрикционных устройств AFS внутри кожухов. Эти колпаки были изготовлены путем литья акриловой смолы непосредственно на абатменты с устройствами Dup-Friction-2, приклеенными к дистальным стенкам (рис. 3c).
Рис. 3c Абатмент, смоделированный в смоле.
Dup-Friction-2 характеризуется прямым основанием, которое в SFA является вогнутым. Образовавшееся пространство обеспечивает «эффект дуги» и эластичное восстановление трения (рис. 4).
Рис. 4a На первом этапе установки абатментов в колпаки конические поверхности не совпадают, и AFS
не находится в сжатом состоянии.
Рис. 4b Во время второй фазы вставки конические поверхности прилегают друг к другу, сжимая устройство AFS.
Дуп-фрикцион-2 нельзя укорачивать более чем на 3, 5 мм; если это сделать, то не хватит места для механического удержания упора, и АФС может случайно выйти из кожуха (рис. 5).
Рис. 5 Устройство AFS. Окклюзионная сторона Отдых Десневая сторона
После моделирования кожухов из смолы необходимо удалить устройства Dup-Friction-2, чтобы после подготовки отливок осталось подходящее посадочное место для удерживающих устройств AFS. На этом этапе был подготовлен кобальто-хромовый скелет, на который были установлены зубы, и протез был закончен. Затем абатменты synOcta были прикручены к имплантатам, и винты были затянуты до 35 Нсм. С помощью направляющей из акриловой смолы абатменты были установлены в полости рта и прикручены к абатментам synOcta. Абатменты были прикручены к абатментам synOcta с усилием 15 Нсм (рис. 6).
Рис. 6 (слева) Абатменты, установленные на абатменты synOcta.
Капюшоны располагаются на абатментах в полости рта (рис. 7).
Рис. 7 (справа) Капюшоны расположены на столбах, во рту.
Наконец, была приготовлена акриловая смола (рис. 8),
Рис. 8 Акриловая смола готова для крепления капюшонов к протезу, в полости рта.
распределяя его в нишах колпаков. На этом этапе протез устанавливался на капюшоны во рту, чтобы акриловая смола могла зафиксировать капюшоны на протезе при пассивной посадке. Затем протез был извлечен из полости рта, а промежуток между капюшонами и протезом был заполнен акриловой смолой (рис. 9).
Рис. 9 Колпачки, зафиксированные в протезе.
Рис. 10 Любой зазор между колпаками и протезом заполняется смолой.
Обсуждение
Накладные протезы на двойных коронках играют важную роль в выборе протезов, доступных клиницистам. Конические или телескопические коронки на имплантатах представляют больше технических трудностей, чем тот же тип соединения на естественных абатментах, где ортодонтические микродвижения играют важную роль в пассивной посадке протеза. Концепция конических коронок была представлена более 30 лет назад Корбером в качестве альтернативы телескопическим коронкам, описанным Старром. При контакте конических стенок возникает трение между поверхностями под действием сжимающего напряжения. Такая конфигурация обеспечивает отличную стабильность и незначительное истирание контактных поверхностей. Когда конические поверхности коронок наклонены на 4-6 градусов, а окклюзионные поверхности первичных коронок не соприкасаются с вторичными коронками, протез уже демонстрирует отличную фиксацию. Фиксация протеза также зависит от количества коронок и размера контактных поверхностей. Коническая система соединения на имплантатах является жесткой и не допускает движения. Съемные протезы с коническим соединением полностью опираются на имплантаты. В телескопических соединениях первичные коронки препарируются с параллельными поверхностями, а окклюзионные поверхности первичных коронок контактируют с противоположными поверхностями вторичных коронок. Фактически, техника Кальяри не имеет дела с коническими или телескопическими коронками. Техника Кальяри была специально разработана для более легкого создания ретенции между коническими коронками. При конических коронках, полученных с помощью техники Кальяри, первичные коронки готовятся с наклоном в один-два градуса. Этой технике помогает применение небольшого пластмассового фрикционного устройства в корпусе вторичных коронок. При сопряжении коронок фрикционное устройство сжимается между противоположными поверхностями, вызывая небольшое трение и уменьшая усталость металла на конических поверхностях. Небольшое сужение основных коронок уравновешивает небольшое расхождение между осями аналогов мастер-модели. Также не существует конкретного ограничения на расхождение углов между имплантатами. Фактически, благодаря индивидуальному моделированию первичных коронок, можно компенсировать любые расхождения. Преимуществом этого метода является адаптация фрикционных устройств к клиническому случаю. Кроме того, устройства доступны в шести различных классах удерживающей силы, с цветовой кодировкой в порядке возрастания (белый, синий, зеленый, желтый, красный и фиолетовый). Устройства AFS не требуют специального ухода (кроме чистки вместе с протезом), изготовлены из полиэфирных блок-амидов и легко заменяются (раз в 3 года), поскольку остаются на месте благодаря механической фиксации. Установка и снятие протеза по методике Кальяри, по сравнению с соединением классических конических коронок, кажется мягким и постепенным, пока окклюзионные плоскости первичных коронок не соприкоснутся с вторичными коронками. Благодаря своей геометрии устройство AFS создает трение, которое при давлении распределяет силу на две полудуги, которые сжимаются в направлении, в основном перпендикулярном силе, оптимизируя упругую деформацию материала. Заключение Протез, изготовленный по технологии Кальяри, является новой концепцией, основанной на следующих инновациях: — Съемный протез с полной опорой на имплантаты имеет конструкцию, аналогичную конструкции несъемного протеза; он сочетает в себе стабильность и жевательные характеристики несъемного протеза с гигиеной, эстетикой и экономичностью съемного протеза. — Использование устройства AFS позволяет управлять фиксацией протеза. — Протез находится в пассивной посадке. Представленный здесь пациент полностью удовлетворен и считает свой новый протез отличным с точки зрения жевания; он также сообщил авторам, что под протезом скапливается очень мало пищи и что гигиена не вызывает затруднений (рис. 11 и 12).
Рис. 11 Детали доступа для гигиены полости рта.
