Непигментированный меланоцитарный невус полости рта

Мы сообщаем о случае 37-летней кавказской женщины с розоватым узелковым бессимптомным поражением твердого неба размером 1 см, которое медленно росло в течение последних лет. Диагноз непигментного меланоцитарного невуса был поставлен с помощью биопсии полости рта. Ввиду редкости этого заболевания и во избежание риска злокачественной трансформации было выбрано хирургическое лечение с широким иссечением; операционная рана была предварительно покрыта мембраной из фибрина и аутологичных тромбоцитов, а затем ушита, что привело к полному заживлению. Эта процедура представляется наиболее надежной для лечения меланоцитарных поражений полости рта.

Непигментированный меланоцитарный невус полости рта. Отчет о случае

Porrini R. 1 , Cannas M. 2 , Valente G. 3 , Rocchetti V. 4 , Colombo E. 5 , Sabbatini M. 2

2Исследовательский центр биосовместимости и тканевой инженерии, деп. клинической и экспериментальной медицины. Университет Восточного Пьемонта «А. Авогадро», Алессандрия, Новара, Верчелли; Италия.

3 лаб. Патологии человека, Департамент клинической и экспериментальной медицины. Университет Восточного Пьемонта «А. Авогадро», Алессандрия, Новара, Верчелли; Италия.

4 Одонтостоматологическая клиника, Деп. клинической и экспериментальной медицины. Университет Восточного Пьемонта «А. Авогадро», Алессандрия, Новара, Верчелли; Италия.

5Клиника дерматологии, Деп. клинической и экспериментальной медицины. Университет Восточного Пьемонта «А. Авогадро», Алессандрия, Новара, Верчелли; Италия.

Исследовательский центр биосовместимости и тканевой инженерии, Деп. клинической и экспериментальной медицины. Университет Восточного Пьемонта «А. Авогадро»,

via Solaroli 17, 28100; Новара

Телефон : +39 — 0321 — 660634

Факс : +39 — 0321 — 660632

РЕЗЮМЕ

Мы сообщаем о случае 37-летней кавказской женщины с розоватым узелковым бессимптомным поражением твердого нёба размером 1 см, которое медленно росло в течение последних лет. Диагноз непигментного меланоцитарного невуса был поставлен с помощью биопсии полости рта. Ввиду редкости этого заболевания и во избежание риска злокачественной трансформации было выбрано хирургическое лечение с широким иссечением; операционная рана была предварительно покрыта мембраной из фибрина и аутологичных тромбоцитов, а затем ушита, что привело к полному заживлению. Эта процедура представляется наиболее надежной для лечения меланоцитарных поражений полости рта.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:невус полости рта; непигментированный меланоцитарный невус; биопсия полости рта; хирургия полости рта

ВВЕДЕНИЕ

Невусы — это локализованные поражения дизэмбриогенетического происхождения, врожденные или поздно манифестирующие, которые происходят из одного или нескольких компонентов кожи или слизистой оболочки (эпителия, стромы, желез, капиллярных сосудов) 8 . Они существуют в виде чрезвычайно разнообразных форм, таких как округлые, линейные, зональные, фигурные, метамерные и множественные невусы 10 . Иногда невусы могут быть частью сложных мальформационных синдромов, которые вовлекают другие органы, помимо кожи (синдром фон Реклингхаузена, туберозный склероз, системные ангиоматозы) 8 . Таким образом, в дерматопатологии термин «невус» широко используется и охватывает как меланоцитарные, так и немеланоцитарные поражения.

Меланоциты представляют собой клетки, предназначенные для синтеза меланина, который затем передается эпителиальным клеткам, а также макрофагам (меланофагам). Цвет пигментации слизистой может варьироваться от коричневого до синего и черного в зависимости от глубины залегания пигмента в слизистой (эффект Тындалла). Таким образом, с гистологической точки зрения, кожные меланоцитарные невусы характеризуются чистой меланоцитарной гиперплазией или меланоцитарными гнездами на дермо-эпидермальном стыке (например, функциональный невус), или гнездами и шнурами меланоцитарных клеток в верхней части дермы (например, внутридермальный невус). Наконец, комбинированные невусы характеризуются признаками как функциональных, так и внутридермальных невусов. Подобное различие можно использовать и для меланоцитарных поражений слизистой оболочки полости рта. Действительно, в базальном клеточном слое слизистой оболочки полости рта можно обнаружить меланоциты, аналогичные тем, которые встречаются в коже.

Невусы могут иметь различную интенсивность пигментации (гиперхромные невусы) . В некоторых случаях, однако, клетки невуса не синтезируют меланин, или их меланосомы собираются в перинуклеарном месте, а не по всей цитоплазме; в этом случае поражение и окружающая кожа или слизистая имеют одинаковый цвет (амеланотический невус). В частности, амеланотический невус слизистой оболочки полости рта имеет розоватый цвет и относится к категории так называемых «розовых поражений», которые представляют собой несколько проблем дифференциальной диагностики 6 .

В данной работе мы рассматриваем клиническую картину ахромного (непигментированного) меланоцитарного невуса, расположенного на слизистой оболочке твердого неба.

Отчет о случае

Пациентка 37 лет была направлена на плановое консервативное стоматологическое лечение. Осмотр полости рта позволил обнаружить слегка выступающее округлое образование. Это был розоватый, безболезненный и твердый узелок, расположенный в молярной области левого твердого нёба, диаметром 1 см, приподнятый над поверхностью примерно на 0, 5 см (рис. 1А). Пациент сообщил, что бессимптомная папула появилась 15 лет назад, в течение последнего года она росла, при этом субъективная симптоматика отсутствовала.

Очаг поражения подвергся эксцизионной биопсии. Гистологический анализ показал, что ткань невуса лежит под сплошным сквамозным эпителием. Строма содержала гнезда круглых клеток среднего размера, с обычными мономорфными ядрами (рис. 1B). Клетки невуса были иммуногистохимически положительны на белок S-100 (рис. 1С), а меланин, визуализированный окрашиванием серебром Массона-Фонтана, отсутствовал (рис. 1D). На основании этих данных мы сформулировали диагноз ахроматический внутрислизистый невус полости рта.

Пациентке было проведено полное иссечение невуса под местной анестезией. Резекция поражения была проведена на расстоянии 3 мм от границ, создав округлую 1, 6-см потерю ткани на твердом нёбе (рис. 2А). В связи с трудностью наложения немедленного шва на нёбо мы запланировали аутологичный трансплантат из обогащенного тромбоцитами фибрина (PRF) для облегчения формирования грануляционной ткани 3 .

Вкратце, за несколько минут до операции 5 мл периферической венозной крови пациента зачерпывали и помещали в центрифугу (2700 об/мин в течение 12 минут) для отделения фракции PRF. Ее извлекали из пробирки с помощью стерильных щипцов (рис. 2В) и выкладывали на стерильную марлю, предварительно смоченную физиологическим раствором с метронидазолом, для формирования тонкой мембраны. Затем была проведена резекция поражения, и операционная рана была покрыта мембраной PRF (рис. 2C), зафиксированной рассасывающейся нитью (рис. 2D). На 1 ч 30 мин была наложена компрессия с помощью тампонов из стерильной марли, смоченных в физиологическом растворе. Пациент оставался под наблюдением в течение 3 ч, и был выписан с полужидкой, холодной диетой. Через семь дней швы были сняты, показав прогрессирующее заживление (рис. 2E). Последующий осмотр через 28 дней показал полное восстановление слизистой оболочки нёба (рис. 2F).

Обсуждение

Buchner и Hansen 2 сообщили, что среди 191 невуса полости рта наиболее часто встречаются внутрислизистые (55%), и что в 23% случаев они располагаются на твердом нёбе. Более того, 13% случаев, включенных в эту серию, не пигментированы 2 . Однако этот процент может быть завышен, если учитывать только клинические данные, поскольку некоторые клинически гиперхромные невусы гистологически амеланотичны 1 . Невусы полости рта, независимо от их гистологического вида, могут встречаться как гипохромные невусы, но полное отсутствие меланина является очень редким явлением, как клинически, так и гистологически 5, 7 . Случай, о котором мы сообщаем, является довольно необычным и представляет собой чистый амеланотический невус полости рта.

Клиническая диагностика непигментированных невусов, как плоских, так и выступающих, затруднена, поскольку невус имеет розоватый цвет, неотличимый от цвета окружающей слизистой оболочки. Более того, локализация внутри полости рта не позволяет использовать инструментальную диагностику, такую как дермоскопия 4 . Многие другие поражения должны рассматриваться в дифференциальной диагностике, и только гистологический диагноз может быть окончательным, чтобы отличить от множества других непигментированных папулезных и/или узелковых поражений 6 . По этой причине клинический диагноз был сомнительным, и только гистологическая оценка была определенно убедительной.

Хотя невусы полости рта не связаны с более высокой частотой злокачественной трансформации, чем аналогичные кожные поражения 9, 10 , за ними следует тщательно следить, главным образом, при увеличении их размеров, асимметрии и изменении формы и цвета с течением времени. Когда происходит одно из этих изменений, поражение должно быть радикально иссечено с широким свободным от болезни краем.

В случае, представленном в данной работе, изменения формы и цвета не произошло, но поражение показало довольно быстрый рост, и из-за своего расположения оно подвергалось постоянному трению во время жевания. Поэтому во избежание возможной злокачественной трансформации была запланирована широкая краевая резекция.

Хирургическое иссечение было восстановлено с учетом того, что слизистая оболочка нёба лишена истинной подслизистой оболочки и, следовательно, не позволяет наложить правильный шов. Поэтому для улучшения и ускорения процесса заживления и снижения риска кровотечения была применена PRF мембрана. С помощью этого метода удалось сократить время заживления (6 дней). В частности, эта техника широко рекомендуется при резекции поражений полости рта, когда пациенты нуждаются в быстрой операции или когда немедленный шов нецелесообразен по анатомическим или клиническим причинам 3.

BIBLIOGRAFIA

1. Bhawan J, Cao SL. Амеланотический голубой невус: вариант голубого невуса. Am J Dermatopathol 1999: 21: 225-228.
2. Buchner A, Hansen LS. Пигментные невусы слизистой оболочки рта: клинико-патологическое исследование 36 новых случаев и обзор 155 случаев из литературы. Часть II: анализ 191 случая. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987:63: 676-682.
3. Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, Girard MO, Schoeffler C, Dhoan SL, Dohan AJ, Mouhyi J, Dohan DM. Богатый тромбоцитами фибрин (PRF): концентрат тромбоцитов второго поколения. Часть IV: клинические эффекты на заживление тканей. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101: e56-e60.
4. Де Джорджи В, Масси Д, Карли П. Дермоскопия в лечении пигментных поражений слизистой оболочки полости рта. Oral Oncol 2003: 39: 534-535.
5. Gutmann J, Cifuentes C, Gandulfo P, Guesalaga F. Внутридермальный невус, связанный с эпидермоидной кистой в слизистой оболочке щеки. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978: 45: 76-82.
6. Johr RH. Розовые поражения. Clin Dermatol 2002: 20: 289-296.
7. Laskaris G, Kittas C, Triantafyllou A. Непигментированный интрамукозальный невус нёба. Необычная клиническая картина. Int J Oral Maxillofac Surg 1994:23: 39-40.
8. Leigheb G. Nevi o nei. Testo Atlante di Dermatologia. Pavia: EDIMES Edizioni Internazionali, 2004.
9. Meleti M, Mooi WJ, Casparie MK, van der Waal I. Melanocytic nevi of the oral mucosa — no evidence of increased risk for oral malignant melanoma: an analysis of 119 cases. Oral Oncol 2007: 43: 976-981.
10. Patrick RJ, Fenske NA, Messina JL. Первичная меланома слизистой оболочки. J Am Acad Dermatol 2007: 56: 828-834.

ЛЕГЕНДЫ К РИСУНКАМ

Рис. 1.Микрофотография, показывающая расположение непигментированного меланоцитарного невуса (А). Результаты исследования биопсии: (B) микроанатомический вид невуса; (C) положительная реакция на иммуногистохимию S-100; (D) отрицательная реакция на анализ меланина методом окрашивания серебром Массона-Фонтана. Калибровочная линейка = 100 мм

Рис. 2.Панель микрофотографий, показывающая несколько этапов хирургического удаления невуса и PRF-заживления слизистой оболочки нёба (подробнее см. текст).