Реабилитация с опорой на имплантаты с немедленной функцией
В докладе о конкретном случае анализируется процедура, используемая при лечении бимаксиллярной немедленной нагрузки, с особым акцентом на особенности этой ситуации и на реализованные технические и клинические стратегии.
В этой статье мы представляем отчет о случае, иллюстрирующий наш протокол лечения беззубых пациентов или пациентов с разрушенными зубами с помощью несъемных протезов с опорой на имплантаты и немедленной функцией. Особенностью данного случая и описанного метода является то, что обе челюсти лечатся одновременно. Этот метод лечения представляет трудности с точки зрения планирования и выполнения, и здесь мы иллюстрируем решения, которые мы приняли для достижения клинического успеха и минимизации риска осложнений.
В данной статье представлен отчет и протокол лечения пациентов с отсутствующими или безнадежными зубами с помощью несъемного протеза с опорой на имплантаты и немедленной нагрузкой. В этом клиническом случае обе челюсти обрабатываются за один сеанс. Этот бимаксиллярный подход является сложным, с более трудным планированием и лечением. Наша цель — добиться клинического успеха и минимизировать риски.
Процедура немедленной нагрузки при имплантопротезной реабилитации беззубых пациентов широко описана в литературе 1, 2. Эта процедура, особенно по сравнению со старыми протоколами отсроченной нагрузки 3 , гораздо больше нравится пациентам, поскольку можно не проводить повторную операцию.
Кроме того, это позволяет избежать необходимости управлять фазой заживления с помощью подвижных протезов, которые очень неудобны для пациентов. В этой статье мы рассмотрим процедуру, используемую для управления немедленной нагрузкой одновременно на обе челюсти, выделив особенности этой ситуации, а также технические и клинические стратегии. Когда у пациентов, планирующих протезирование с опорой на имплантаты как на верхней, так и на нижней челюсти, имеются окклюзионные проблемы, требующие коррекции на обеих челюстях, могут быть показания к бимаксиллярной операции, особенно если необходимо использовать преимущество одной хирургической сессии под сознательной седацией (по желанию пациента).
В некоторых случаях седация (наряду с мониторингом) настоятельно рекомендуется, если пациенты, которых мы лечим, имеют умеренные или тяжелые, но стабильные системные заболевания (ASA II и ASA III) 4 . По нашему опыту, мы не зафиксировали ни одного серьезного хирургического или ортопедического осложнения при использовании этого протокола лечения.
В частности, никогда не было травм чувствительных анатомических структур, серьезных переломов временных протезов или компонентов протеза, а также окклюзионных проблем. Основное преимущество этого протокола заключается в том, что при адекватной диагностической фазе можно сконцентрировать всю операцию в одном сеансе, что очень ценится пациентами, поскольку они могут оптимизировать конечный результат на последующих этапах окончательного протезирования.
1
2
3
4
1-4. Вне- и внутриротовые фотографии: до и после
Материалы и методы
Пациент, 51-летний мужчина, курящий (15 дней), с хорошим общим состоянием здоровья, страдает генерализованным хроническим пародонтитом. Отсутствует несколько зубных элементов; фактически, пациент с небольшим удовлетворением использует как верхние, так и нижние частичные съемные протезы.
5. Радиологическая ситуация перед лечением
Другие элементы не удерживаются, а те, которые могли бы удерживаться, не являются ни достаточными, ни стратегическими для реабилитации с опорой на несъемные зубы. На основании просьбы пациента о реабилитации несъемными протезами на обеих челюстях рассматривается возможность проведения имплантопротезной терапии. Диагностический этап завершается (полный рентгенографический статус уже был проведен в дополнение к пародонтологическому обследованию) с получением слепков, клинических фотографий и анализом протезирования.
6. Модели, установленные в центрированном положении
Эти последующие исследования показали необходимость увеличения вертикального размера и коррекции окклюзионной плоскости, которая изначально наклонена вправо. У пациента ограничено обнажение зубов, и эта особенность сделает незаметными любые эстетические проблемы на шейном уровне.
7. Смоляная пластина, которая будет собрана с помощью воскоплава
Начальное состояние
Анализ протезных пространств позволяет нам спланировать зубной протез. Наш предварительный проект включает в себя управляемую беслоскутную операцию на верхней дуге 5 и традиционное поднятие мукопериостального лоскута на нижней дуге. По этой причине перед проведением компьютерной томографии (в данном случае CBTC) мы создали радиографическое руководство, которое представляет собой первый шаг в реализации нашего проекта. Мы описываем наиболее показательные технические шаги в следующем тексте. Мы регистрируем центрическое отношение на высоте, которая оценивается как правильная (в данном случае планировалось увеличение DV на 3 мм), и лицевую дугу. Таким образом, учебные модели устанавливаются в артикулятор. С этого момента применяется техника, описанная Polizzi и Cantoni 6, которая предусматривает, что на модели, где программируется управляемая хирургия, мы создаем пластину из акриловой смолы, похожую на полный протез с фланцами и нёбом и с открытым окном вокруг зубов, которые еще присутствуют.
8. Обзор хирургического программирования
9. Вид параксиального изображения при программировании имплантата в зоне 13
10. Хирургическое руководство, из которого получена прехирургическая модель
Пластина будет иметь прорези для репозиции по краю окна и по крайней мере 4/6 точек репозиции гуттаперчи (согласно используемой систематике NobelClinician).
На этом этапе зубы удаляются с гипсовой модели, и готовится восковая модель верхней челюсти (направляющая челюсть), на которой выполняются изменения в окклюзионной плоскости, увеличение длины передних зубов и любые другие показания, согласованные с протезистом.
Затем восковой рисунок превращается в акриловую смолу, и его можно будет собрать на уже изготовленной плите благодаря заранее подготовленным репозиционным швам. Во время проведения компьютерной томографии на пациента надевают съемную пластину и силиконовый индекс.
Затем пластина собирается с акриловой частью, содержащей восковую информацию, для второго сканирования, на этот раз только рентгеновской направляющей.
11
12
11-12. Радиографическая направляющая, расположенная на предхирургической модели
для установки
в артикулятор
Два файла Dicom на данном этапе используются программным обеспечением NobelClinician для создания виртуальной среды, в которой хирург может запрограммировать установку имплантатов в соответствии с имеющейся костью и требованиями протезирования. После завершения этапа программирования файл отправляется в производственный центр для изготовления хирургической направляющей. Из последнего, используя соответствующие компоненты, можно получить модель челюсти пациента до вмешательства с указанием положения запрограммированных имплантатов.
Эта модель помещается в артикулятор с помощью рентгенографической направляющей, которая может быть установлена на новую модель с имплантатами, основание хирургической направляющей является стереолитографическим дубликатом той же рентгенографической направляющей.
На нижней модели изготавливается предэкстракционный полный протез, который адаптируется к окклюзионным коррекциям, сделанным на направляющей дуге, а на верхней модели изготавливается акриловый временный протез, который будет реставрироваться в полости рта для соединения с титановыми временными цилиндрами. Этот временный может быть также изготовлен с металлической армирующей конструкцией. Во время операции, которая проводится под вспомогательной седацией, удаляются все зубы верхней челюсти и проверяется точность хирургической направляющей. Имплантаты устанавливаются за короткое время в соответствии с виртуальным программированием. В верхней дуге мы установили 5 имплантатов (NobelReplace Select RP) длиной 13 мм в позиции 15, 13, 11 и 23 и 11, 5 мм в позиции 25.
13
14
13-14. Хирургическая направляющая
в положении и изображение
послеоперационной верхней дуги
Не сцепляющиеся временные цилиндры устанавливаются на имплантаты, а верхний временный цилиндр реставрируется и приводится в запрограммированное положение в лаборатории с помощью силиконовой направляющей, которая опирается на нёбный свод и бугорки. После затвердевания смолы верхний временный протез удаляется, дорабатывается, полируется и затем устанавливается на место. Промежуток между имплантатами и альвеолярным отростком (где устанавливаются постэкстракционные имплантаты) был заполнен депротеинизированной бычьей костью для минимизации постэкстракционной резорбции кости 7 .
На этом этапе удаляются нижние зубы и проверяется адекватность нижнего постэкстракционного протеза. На нижней дуге был поднят лоскут и визуализированы ограничивающие структуры (подбородочное отверстие), было установлено 5 имплантатов, а справа, чтобы компенсировать уменьшенный объем доступной кости над нижнечелюстным каналом, был установлен имплантат под углом (как планировалось на этапе исследования) 8, 9 .
В нижней челюсти мы установили 4 имплантата Brånemark MK III RP длиной 13 мм в позиции 45 (под углом 25°), 42, 31, 33 и имплантат Replace Select RP длиной 11, 5 мм в позиции 36. На правый дистальный имплантат был установлен абатмент с углом наклона 17 градусов для коррекции выхода винта протеза и облегчения последующих маневров протезирования.
15. Установка временных цилиндров на имплантаты перед реставрацией
16. Установка временных цилиндров в правильное положение с помощью силиконового индекса
17. Послеоперационный рентгенологический контроль
На этом этапе дубликат доэкстракционного протеза (полностью из акриловой смолы, без коммерческих зубов, поэтому более прочный) устанавливается в нижней дуге после создания отверстий в имплантатах и реставрации временных цилиндров 10. После отделки, полировки и снятия швов устанавливается временный нижний цельнолитой акриловый протез и проводится окклюзионная корректировка перед выпиской пациента.
Послеоперационное течение было обычным, с очень ограниченным отеком и болью, особенно в верхней дуге, где лоскут не использовался. Через три месяца были удалены два временных протеза, чтобы проверить, что все имплантаты остеоинтегрировались. При необходимости добавлялась акриловая смола, чтобы компенсировать сокращение тканей в областях, где были проведены экстракции, и делались контрольные рентгеновские снимки. После заживления пациент был направлен к протезисту для изготовления окончательных несъемных протезов с опорой на имплантаты.
Обсуждение
В этом отчете о случае мы иллюстрируем наш протокол лечения бимаксиллярных случаев немедленной нагрузки. Введение в протокол управляемой хирургии (пусть даже ограниченной верхней дугой) позволило сократить время лечения и уменьшить хирургическую травму. Планирование протезирования также было более точным, что позволило нам поставить временные протезы с лучшей эстетикой и более естественным объемом, уменьшить количество проблем с измененной фонетикой и облегчить гигиеническое обслуживание пациента. Эти преимущества с лихвой окупают время и внимание, уделенные предоперационному этапу. Только точное и тщательное выполнение всех предварительных шагов позволяет управляемой хирургии проявить себя как точный и выгодный инструмент.
На нижней челюсти наличие уменьшенного количества кератинизированной ткани обычно требует поднятия лоскута, поэтому мы предпочитаем обрабатывать эту область с помощью традиционной хирургии, используя предэкстракционный протез для немедленного управления нагрузкой. Таким образом, любая компенсация протеза осуществляется за счет нижнего временного, который, будучи полностью изготовленным из смолы, может управляться более гибко. Более того, если необходимо увеличить толщину смолы в нижней дуге для обеспечения большей механической прочности, эта процедура переносится лучше, чем в верхней дуге.
Выводы
Мы считаем, что описанный здесь протокол для лечения случаев, когда есть показания к бимаксиллярной хирургии, имеет преимущество сочетания хорошего хирургическо-протезного планирования с ограниченной хирургической агрессивностью и приемлемой гибкостью для управления возможными ошибками и непредвиденными событиями. Мы надеемся, что последующие клинические исследования подтвердят наши впечатления. Например, сейчас мы проводим ретроспективную оценку серии из десяти пациентов, последовательно лечившихся по этому протоколу в течение последних 4 лет.
