Новая техника для композитных реставраций: экстраоральный стул

В реставрационной стоматологии вкладка в течение многих лет была техникой выбора для боковых секторов, способной в некоторых случаях заменить или отсрочить протезирование, которое потребовало бы неконсервативной подготовки и повлияло на жизнеспособность пульпы. Как частичная реставрация, она отличается от прямой реставрации по ряду признаков, хотя граница между этими двумя техниками остается размытой и открытой для интерпретации.
Большая разница между этими двумя методиками, которая часто влияет на экономию пациента и выбор врача, связана с сотрудничеством с зубным техником и/или внедрением методов CAD-CAM на кресле, с соответствующими затратами и сроками. В этом сценарии техника, описанная в данной работе, выделяется сегодня и выделяется как новая техника, конденсирующая преимущества как косвенной, так и прямой техники в беспрецедентный уникум.

Смена парадигмы композитных реставраций: внеротовой способ в кресле’
Непрямые реставрации являются золотым стандартом для боковых зубов.
Во многих случаях накладки и надкладки позволяют избежать или отсрочить менее консервативные, разрушающие пульпу, методы протезирования. Что касается частичных реставраций, то непрямые техники отличаются от прямых не только по одной причине, но и потому, что граница между ними четко не определена.
Что действительно влияет на мнение клиницистов и пациентов в повседневной клинике, так это стоимость и временные затраты, связанные с непрямой терапией: зубной техник или CAD-CAM, если в кресле. В этом контексте техника, описанная в данной работе, представляется новой техникой, сохраняющей показания к непрямым реставрациям, но позволяющей объединить преимущества обеих техник.

Negli ultimi anni abbiamo assistito a un notevole miglioramento delle caratteristiche fisico-chimiche delle resine composite, come un’aumentata resistenza all’usura (Spreafico e Roulet, 2009), una migliore biomimetica e, soprattutto, un maggiore controllo della contrazione da polimerizzazione.

Все эти факторы в совокупности расширили диапазон использования композитных смол (микрогибридных, наночастиц и наногибридных) в боковой области; однако оптимальной апроксимальной и окклюзионной анатомии и бездефектных краев достичь сложно, особенно в больших полостях и труднодоступных областях. В связи с этим непрямые частичные реставрации (вкладки) показаны в тех клинических ситуациях, когда прямые реставрации имеют технические ограничения, особенно в случае сложных полостей с икста-гингивальным или цервикальным краем в области амело-цементного соединения1, 8 .

Часто трудно провести границу между прямыми и непрямыми реставрациями; более того, с точки зрения долговечности эти две альтернативы дают схожие результаты (Van Diijken, 2000; Wassel et al., 2000; Pallesen and Qvist, 2003) 1-4 .
Однако цели любого реставрационного лечения остаются следующими:

• диагностика и устранение кариозного поражения (поражений);
• анатомическое, функциональное и эстетическое восстановление удаленных или отсутствующих тканей;
• пульпозная защита зубов;
• последующее наблюдение с течением времени;
• профилактика кариозных рецидивов и поражений пародонта 1, 2 .

Однако существуют клинические ситуации — такие как потеря одного или нескольких клыков, субгингивальные проксимальные края или проксимальные боксы с очень открытыми и широкими боковыми стенками — которые направляют врача к непрямой технике.

Зачем нужна инкрустация?

В настоящее время вкладка является методом выбора в боковых и пришеечных областях и рассматривается многими клиницистами как возможная альтернатива полной коронке и прямой реставрации.
Это мотивируется несколькими факторами:

• результатом является консервативная реставрация, эстетически и функционально хорошо интегрированная, и на которой со временем возможно повторное вмешательство с реконструктивной (коррекция до цементации и репарируемость со временем) и эндодонтической точек зрения;
• лучший контроль полимеризационной усадки и, следовательно, гораздо лучшая адаптация к краям и герметизация по сравнению с прямыми методами;
• более высокая степень конверсии композитных смол;
• оптимальную окклюзионную анатомию и контактные пункты, преодолевая трудности, которые могут возникнуть при прямых реставрациях.

Проблемы, связанные с использованием прямой техники, привели к разработке полупрямой техники (Mörmann et al., 1983; Blankenau et al., 1984; Mörmann et al., 1989) с целью улучшения качества расширенных реставраций I и II классов2, 5, 21 .

Недостатками проведения инкрустации являются:

• затраты и время зуботехнической лаборатории, которые отражаются в гонораре и соответствии требованиям пациента;
• увеличение жертвования здоровой ткани для достижения расхождения стенок;
• необходимость как минимум 2 операционных сессий;
• Опыт клинициста в цементировании.

В этом и заключается преимущество полупрямой техники, которая имеет те же показания, что и непрямая техника, но с тем большим преимуществом, что подготовка, моделирование и цементирование реставрации могут быть проведены за один сеанс, что позволяет врачу сэкономить на прямых затратах.
Возможность аналоговой техники, в ее экономичности и простоте, свободной от затрат и проблем, связанных с артефактами, полученными с помощью цифровой техники, все еще представляет собой дополнительную возможность и, в конечном счете, новый рубеж для реставрационной стоматологии.

Полупрямая техника

В эту группу реставрационных техник входят только те, которые могут быть выполнены в кресле с помощью интраоральных и экстраоральных пассажей за один сеанс. Композитные реставрации цементируются с помощью адгезивной техники.
По сравнению с внутриротовыми реставрациями, внеротовые реставрации в целом обладают лучшим анатомическим и эстетическим потенциалом, поскольку эти характеристики определяются более точным наслоением. Этот тип восстановления рекомендуется, когда:

• врач сталкивается со средней или большой полостью с таким расширением в направлении амело-цементного соединения, что выполнение прямой техники не рекомендуется или невозможно;
• задействовано ограниченное количество элементов 5 .

В литературе сообщается об использовании нежестких моделей при выполнении вкладок и накладок, которые позволяют создавать артефакты экстраорально, без необходимости повторного сеанса, поскольку полимеризация этих моделей происходит достаточно быстро. Согласно исследованиям, проведенным Hirata et al., предсказуемость результата гарантируется отличным сочетанием оттисков, изготовленных с использованием альгинатов, и моделей, изготовленных из материалов на основе силикона, или силиконовых оттисков и полиэфирных моделей 1, 6, 7 .
Преимущества этой методики будут подробно рассмотрены в описании клинического случая.

Материалы и методы

Описание случая
24-летняя пациентка обратилась к нам с жалобами на повышенную чувствительность к холоду в левом верхнем первом моляре (элемент 2.6) из-за потери композитной реставрации, сделанной примерно 11 месяцев назад в ходе одномоментной операции, как заявила пациентка (рис. 1). Медицинский и стоматологический анамнез пациента был отрицательным, за исключением морфо-функционального дефицита рассматриваемого элемента зуба.

1. Первичный клинический случай с эндоральным рентгеновским сектором 2.5-2.7.

Лечение
Эндоральное рентгеновское исследование (рис. 1) исключает компрометацию эндодонтического пространства; Поэтому решено приступить к частичной реставрации коронки из композита с экстраоральным пост-отверждением (экстраоральная или непрямая полупрямая вкладка), чтобы гарантировать лучшую предсказуемость результата во времени по сравнению с прямой реставрацией, из-за отсутствия мезио-вестибулярного бугра и уменьшения толщины скошенной эмали и мезиального края иукста-десневой полости 5 .

Анестезия вестибулярного и нёбного сплетений проводится артикаином и адреналином 1:100 000 в области 2.6-2.7, затем следует изоляция операционного поля резиновой пломбой (рис. 2).
Кариозная ткань удаляется, и полость препарируется по адгезивной схеме.

2. Изоляция операционного поля и подготовка полости.

Техника «коронального перераспределения краев» выполняется, как описано Dietschi и Spreafico в 1998 году 16, для упрощения клинических процедур, связанных с адгезивной цементацией, являясь в определенных ситуациях атравматичной альтернативой клиническому удлинению коронки. Эта техника заключается в установке матрицы, гарантирующей герметичность шейки (в нашем случае использовалась металлическая матрица Tofflemire), протравливании и промывании трехступенчатого адгезивного протокола и поднятии шейки проточным композитом (X-tra base, VOCO® , Cuxhaven, Германия) максимальной толщиной 1 мм, чтобы уменьшить микроподтекание десны и улучшить маргинальную целостность 17-20 .

После наращивания нано-гибридным композитом (GrandioSO, VOCO® ), чтобы устранить поднутрения, не допустить дальнейшего истирания тканей зуба и упорядочить стенки полости, проводится препарирование, заключающееся в покрытии мезио-вестибулярного бугра и закруглении углов препарирования (рис. 3) 1, 9, 10 .

3. Перемещение мезиального края шейки матки, наращивание и препарирование зубов.

Артефакт протеза может быть изготовлен:

• с применением непрямой техники с участием зуботехнической лаборатории;
• с полупрямой внеротовой техникой в стоматологическом кабинете (chairide)
• Решено сделать вкладку по первой методике, а другую — по второй, чтобы выделить преимущества и недостатки каждой из них.

Техникакосвеннаяобеспечивает:

• полиэфирный оттиск (Impregum, 3M ESPE®, Seefeld, Германия) с использованием лотка для проверки прикуса с двухдуговой однофазной техникой (Werrin and Wilson, 1983);
• изготовление сверхтвердой гипсовой модели (тип IV) с использованием системы модельных лотков с антагонистической дугой;
• подготовка гипсовой модели для наложения композита (секционирование, нанесение отвердителя для гипса, воска для подрезов и распорки);
• Композитное наслоение 10 .

Техника полупрямаяэкстраоральная (GrandioSO Inlay System, VOCO®), с другой стороны, состоит из:

• односторонний отпечаток в альгинате;
• сушка оттиска и изготовление модели с помощью сверхтвердого добавочного силикона (Die Silicone, VOCO®) (твердость=83 по Шору А);
• наслоение композита после полной полимеризации силикона
  (4 мин).

Можно сделать вывод, что основным преимуществом техники «у кресла» по сравнению с непрямой техникой является отсутствие необходимости привлечения внешней лаборатории с последующим снижением затрат; этим аспектом не следует пренебрегать, особенно у пациентов с обширными кариозными поражениями, для которых протезирование может быть отложено на достаточно длительный срок без чрезмерных затрат 5 .

4. Сравнение оперативного времени между непрямой и полупрямой экстраоральной техникой.

Сравнивая время снятия оттиска, изготовления и подготовки модели, исключая время наложения композита, так как оно одинаково для двух методик, можно увидеть, что внеротовая полупрямая методика намного быстрее непрямой (∆t_{полупрямая}= 5, 45 мин против ∆t_{непрямая}= 1 час 27 мин), как показано на рисунке 4.

5. Быстро отвердевающая силиконовая модель, готовая к наложению композита. 6. Модель секционирована. Съемный абатмент можно установить в нужное положение с помощью кирпичика LEGO®, вставленного в силикон во время полимеризации. 7. На дно наносится масса A3.5. 8. Нанесение массы A3 позволяет десатурировать цветность.

Сокращение операционного времени позволяет изготовить вкладку за один прием, без необходимости использования временных пломб.

9. Воспроизведение морфологии дентина с помощью массы A2. 10. На центральную ямку наносится интенсивно окрашенная смола. 10. На центральную ямку наносится интенсивно окрашенная смола.

После изготовления моделей один и тот же оператор выполнял наслоение композита (GrandioSO, VOCO®), изготавливая две накладки для одного и того же препарирования (отдельные этапы наслоения силикона показаны на рис. 5-11).

12. Оценка точности силикона для моделей по сравнению со сверхтвердым гипсом.

Далее точность силиконовой модели, отлитой на альгинате, сравнили с точностью сверхтвердой гипсовой модели, полученной по полиэфирному слепку, используя десятичный штангенциркуль Iwanson: толщина между двумя выбранными точками (дистальное дно препарирования и точка пересечения нёбного десневого края и нёбной межпульпарной борозды) в двух типах моделей была одинаковой (6 мм) (рис. 12).

13. Реставрации, полученные с помощью двух методик после фототермической обработки.

Дальнейшее подтверждение точности было получено путем замены двух вкладок на моделях: не было видно ни наклона артефакта, ни краевого зазора.
Единственным недостатком внеротовой полуректальной техники, выделенным и описанным в литературе, является тот факт, что окклюзионные поверхности конструируются в отсутствие референта антагониста, и необходимые корректировки иногда могут оказаться сложными 5 .

После наслоения реставраций проводится окончательная обработка, механическая полировка алмазными пастами и пескоструйная обработка 30-микронным оксидом алюминия, покрытым кремнеземом, при давлении 1, 5 атм. На внешнюю поверхность наносится герметизирующий клей (Seal Coat, DEI®, Mercallo, Италия).
Перед цементированием композитные реставрации подвергаются фототермической обработке (процесс пост-отверждения) в специальной печи (рис. 13).

14. Цементирование вкладки.

Эта процедура позволяет достичь оптимальной скорости преобразования матрицы смолы в течение нескольких минут, обеспечивая стабильность размеров 5 .
Решено зацементировать многослойную вкладку на силиконовой модели.

Процедура цементирования включает в себя: примерка вкладки, изоляция операционного поля, очистка поверхности зуба пастой из хлоргексидина и пемзы на щетке Robinson и пескоструйная обработка оксидом алюминия 50 мкм с целью получения эффективной микроретенции для адгезивного цемента, селективное протравливание эмали и нанесение самопротравливающего адгезива двойного отверждения (Futurabond DC), VOCO®) на препарирование и внутреннюю поверхность вкладки (без полимеризации), введение адгезивного композитного цемента двойного отверждения (Bifix QM, VOCO®) в полость, установка вкладки и удаление окклюзионных излишков зондом и межзубных излишков проволокой, нанесение глицеринового геля на все края и последующее световое отверждение в отсутствии воздуха 1, 5 минуты с каждой стороны (Рис. 14) 11-15, 22, 23, 24 .

Затем проводится изменение формы и реконтурирование реставрации с использованием гибких дисков средней, мелкой и сверхмелкой зернистости на плоских и доступных апроксимальных поверхностях, абразивных полосок на десневых краях и алмазных боров мелкой и сверхмелкой зернистости для удаления окклюзионных преконтрактов (рис. 15) 25 .

15. Окклюзионная обрезка.

На рисунке 16 показан завершенный клинический случай после полировки одношаговыми алмазными полирами из силиконовой резины (Dimanto, VOCO®) и идеальное краевое прилегание реставрации после проведения контрольной эндоральной рентгенографии.

16. Полный клинический случай с эндоральным контролем Рентгеновский сектор 2.5-2.7.

Через 6 месяцев после цементирования проводится контрольный осмотр, который позволяет оценить превосходную биомимикрию реставрации (рис. 17).

17. 6-месячное наблюдение.

Выводы

Полупрямая экстраоральная техника сохраняет показания и преимущества непрямой техники, имея особое преимущество в том, что она сочетает их с практичностью и оперативностью техники, применяемой в кресле. Ощутимое выравнивание нагрузки гарантировано, независимо от клинико-технических отношений и внедрения любой технологии.
Таким образом, в реставрационной стоматологии появляется новая техника.

Переписка
Джанфранко Розелли
via Argentina, 15 — 70010 Adelfia (BA)
gianfrancoroselli88@gmail.com.

1 Полный профессор Университета Кьети-Пескара
2 Профессор по контракту Университета Кьети-Пескара — медицинский директор в Региональной больнице общего профиля Ф. Миулли, Аквавива делле Фонти (BA)