На сегодняшний деньварфарин(торговое название Кумадин) является наиболее широко известной и используемой молекулой пероральных антикоагулянтов (ППА). Это антагонист витамина К, , клиническую эффективность которого следует рассматривать в свете некоторых практических недостатков, начиная с высокого уровня соблюдения требований пациента.
Исследования показывают, что чрезмерно высокие значенияINR коррелируют с 44% геморрагических осложнений, а чрезмерно низкие значения — с 48% тромбоэмболических событий. С оперативной точки зрения, в челюстно-лицевой хирургии пациент точно контролируется перед любым вмешательством:порог оперативной компенсации составляет от 1, 5 до 3, 5.
В силу узкого терапевтического индекса, медленного начала действия, изменчивости фармакологических эффектов и многочисленных взаимодействий с другими лекарствами и даже продуктами питания, в последние годы был представлен ряд альтернативных препаратов, известных как «новые пероральные антикоагулянты» (NOAC или NAO на итальянском) и характеризующихся прямым ингибирующим механизмом действия на коагуляционный каскад.
Как работают новые пероральные антикоагулянты
Рассматривая, как именно работают эти препараты, мы выделяем молекулы, которые связывают активный сайт фактора Xa, тем самым блокируя общий путь. В результате снижается выработка тромбина (необходимого для образования тромба) и активация тромбоцитов. Этот класс включаетривароксабан, апиксабан и эдоксабан.
На самом деле, некоторые непрямые ингибиторы самого фактора Xa (среди них фондапаринукс, идрапаринукс и идрабиотапаринукс) также классифицируются как NOACs, которые в настоящее время имеют некоторые специфические показания.
Другая основная подгруппа представленаDTI, т.е. прямыми ингибиторами тромбина (или фактора IIa): мы имеем в видудабигатран и ксимелагатран.Затем эта категория распространяется на некоторые парентерально применяемые препараты: рекомбинантные гирудины (лепирудин и дезирудин), бивалирудин (синтетический гирудин) и аргатробан. Последние два были использованы в лечении тромбоцитопении, вызванной гепарином (они не взаимодействуют с анти-PF4 антителами). Что касается лепирудина, то первые указания на то, что этот препарат имеет узкое терапевтическое окно, были подтверждены экспериментально.
дабигатран, помимо перорального приема, всасывается как пролекарство и поэтому быстро активируется. Эти молекулы распознают, связывают (специфически, но обратимо) и инактивируют тромбин не только в свободном состоянии, но и в связанном с фибрином. Таким образом, препарат препятствует образованию тромбов и агрегации тромбоцитов.
В целом, NAO являются быстродействующими препаратами (пиковая концентрация в плазме достигается через 1-4 часа, что вдвое меньше, чем требуется для варфарина), с высокой биодоступностью (за исключением дабигатрана, который на самом деле назначается в более высоких дозах). Метаболизм в основном печеночный, а выведение — почечное. Наблюдаются взаимодействия с некоторыми препаратами стоматологического назначения: кетоконазолом, итраконазолом, кларитромицином. В случае длительного уровня плазмы кровь остается жидкой.
После оценки периоперационного риска NOACs обычно не требуют прекращения приема при простых операциях. Однако более инвазивные операции требуют рассмотрения вопроса о прекращении приема препарата, и в этом случае продление периода оценивается на основании почечной функции (клиренса).
