Успех имплантологической терапии в эстетических областях определяется не только выживаемостью имплантатов, но и качеством их долгосрочного обслуживания. Учитывая это, управление мягкими тканями периимплантата играет решающую роль. Целью исследования было оценить новый подход к применению в хирургии имплантатов, основанный на сочетании множественного коронального лоскута и биламинарной техники. Была отобрана выборка из 6 пациентов с моноэдентулезом в эстетическом секторе верхней челюсти. После установки имплантата и заживляющего винта на место имплантата был помещен соединительнотканный трансплантат, предварительно взятый с нёба. У каждого пациента были зарегистрированы три пародонтальных параметра с последующим наблюдением в течение одного года. Статистический анализ показал клинически значимое улучшение параметров (rec, ppd), зарегистрированных на уровне участков зубов, прилегающих к месту имплантации, где, в частности, кератинизированные ткани показали статистически значимую положительную тенденцию.
В последние годы в международной литературе зафиксированы очень высокие показатели успешности и ретенции имплантатов, что придает большую надежность современным процедурам протезирования на имплантатах 1-4; эстетические потребности заставили клиницистов сосредоточить свое внимание на реабилитации эстетических секторов с целью достижения хорошей гармонизации реставрации и периимплантатных мягких тканей с окружающими зубами и слизистой соответственно. В этом отношении управление тканями периимплантата имеет решающее значение для стабильности тканей. Недавний мета-анализ (Esposito et al, 2007) показал, что многочисленные исследования по управлению мягкими тканями не выявили каких-либо конкретных протоколов; однако авторы подчеркнули, что минимально инвазивный хирургический подход может положительно повлиять на заживление тканей и, следовательно, на послеоперационное течение 5, 6. Использованный в нашей работе хирургический подход, основанный на сочетании множественного коронального лоскута и биламинарной техники, может быть полезен в хирургии имплантатов как в функциональном, так и в эстетическом плане. Вариация множественного коронального лоскута, используемая в слизисто-десневой хирургии для лечения множественных рецессий 7, 8 , эффективна в качестве лоскута доступа к беззубому гребню в случаях установки одиночного имплантата; в то же время биламинарная техника определяет увеличение толщины тканей и ширины кератинизированной части вокруг имплантата, создавая стабильную систему тканей, которая гарантирует хороший эстетический результат 9, 10 .
Материалы и методы
Была отобрана выборка из 6 пациентов, каждый из которых имел состояние монозубого интеркального, на уровне эстетического сектора, на верхней челюсти. Принятая хирургическая процедура включает в себя доступ к беззубому гребню через множественный корональный лоскут и установку соединительнотканного трансплантата на место имплантата, используя биламинарную технику; оболочечный лоскут изготавливается с начальным разрезом в центре беззубого гребня, который продолжается вестибулярно с внутрисуставными разрезами, затрагивающими два соседних зуба; косые разрезы делаются на сосочках, с частичной толщиной, сходящиеся к центру беззубого гребня, который представляет собой центр вращения лоскута (рис. 1 и 2).
Рисунок 1
Рисунок 2
Конструкция лоскута предусматривает деформацию тканей, которая произойдет после коронального смещения хирургических сосочков, так что их вершины будут соответствовать вершинам соответствующих анатомических сосочков; после удаления лоскута можно получить, благодаря внутрислизистым разрезам, сделанным также с нёбной стороны, полную визуализацию беззубого гребня, что подготавливает к следующим шагам, то есть установке трансмукозального имплантата и лечебного винта. Соединительнотканный трансплантат, взятый с нёба в соответствии с техникой «trap door», описанной Харрисом в 1992 году, располагается и сшивается на вестибулярной стороне на уровне места установки имплантата (рис. 3).
Рисунок 3
Следующим шагом является мышечная дезинсерция лоскута через поверхностные разрезы частичной толщины, сделанные в самой апикальной области самого лоскута: это способствует мобилизации хирургических сосочков, которая считается достаточной, если они пассивно покрывают анатомические сосочки. Затем анатомические сосочки деэпителизируются, что необходимо для увеличения соединительного ложа, на котором будет закреплен лоскут после наложения швов (рис. 4).
Рисунок 1
Глубина зондирования (PPD), ширина кератинизированной ткани (KT) и глубина рецессии (REC) были зарегистрированы у каждого пациента во время операции и впоследствии с интервалом в 3 месяца, 6 месяцев и один год.
Полученные данные были подвергнуты статистическому анализу для оценки фактического влияния этой хирургической процедуры на качество мягких тканей периимплантата. Для сравнения данных, полученных при регистрации параметров пародонта на момент операции и через год, проводился t-тест Стьюдента для парных данных; в случаях, когда данные не имели нормального распределения, использовался непараметрический тест Вилкоксона. Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения Sigmastat. Статистические тесты, проведенные по данным о глубине рецессии, измеренной на уровне зубов (мезиальных и дистальных), прилегающих к имплантату, показали отсутствие статистически значимых различий между значениями, измеренными на момент операции и через год после операции (p=0, 52 на мезиальном участке; p=0, 5 на дистальном участке). Аналогично, наблюдение за результатами, полученными на основе значений, относящихся к глубине зондирования, показывает, что и в этом случае нет статистически значимых различий между двумя наборами данных; аналогично, кератинизированная ткань, измеренная на уровне зубов, прилегающих к месту имплантации, показала клинически значимое, но не статистически значимое увеличение. Наиболее интересным результатом является увеличение количества кератинизированной ткани в месте установки имплантата после одного года наблюдения. Результаты показывают, что существует статистически значимая разница (p=0, 002) между значениями, зарегистрированными на момент операции и после одного года наблюдения (табл. 1 и 2).
Обсуждение
Результаты, полученные в ходе исследования, как с точки зрения клинического, так и эстетического исхода, являются удовлетворительными: имплантаты были правильно интегрированы, а эстетика, как на уровне реставраций, так и на уровне мягких тканей, была очень хорошей. Оценка данных показывает, что эта хирургическая процедура, примененная к имплантатам, приводит к хорошему улучшению тканей, что подтверждается клинически значимым улучшением пародонтальных параметров, зарегистрированных на уровне участков зубов, прилегающих к месту имплантации, где, в частности, кератинизированная ткань показала значительную положительную динамику. Кроме того, отсутствие вертикальных разрезов, несомненно, было преимуществом, так как устраняло возможность образования линий разрыва на поверхностной текстуре тканей, а применение соединительнотканного трансплантата в месте имплантации, согласно биламинарной технике, давало большую толщину на краевом уровне, что приводило к увеличению ширины кератинизированной ткани и, следовательно, к большей стабильности.
Выводы
Это предварительное исследование; возможно, достижение статистической значимости только по одному из оцениваемых параметров (имплантат KT) связано с малочисленностью выборки, что придало проведенным тестам существенно низкую мощность. Для оценки реальной эффективности и долгосрочной надежности этого хирургического подхода
потребуются дальнейшие исследования.
Переписка
Кьяра Д’Элиа
Via Tiziano, 10 — Arezzo
hara85@hotmail.com
Библиография
1. Lindht T, Gunne J, Tillberg A, Molin M. A meta-analysis of implants in partial edentulism. Clin Oral Implants Res 1998;9:80-90.
2. Лехольм У., Грондаль К., Йемт Т. Результат лечения на имплантатах в частично беззубых челюстях в течение 20 лет с точки зрения клинической функции. Clin Oral Implant Res 2006;8(4):178-186.
3. Buser D, Ingirmarsson S, Dula K, Lussi A, Hirt HP, Belser UC. Долгосрочная стабильность остеоинтегрированных имплантатов в наращенной кости: 5-летнее проспективное исследование у частично беззубых пациентов. Международный журнал пародонтологии и восстановительной стоматологии 2002;22:108-117.
4. den Hartog L, Huddleston Slater JJR, Vissink A, Meijer HJA, Raghoebar GM. Результаты лечения с использованием немедленных, ранних и обычных однозубых имплантатов в эстетической зоне. Систематический обзор по показателям serviva, уровня кости, мягких тканей, эстетики и удовлетворенности пациентов. J Clinical Periodontol 2008;35:1073-1086.
5. Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Управление мягкими тканями в местах установки имплантатов. Journal of Clinical periodontol 2008; (suppl. 8):163-167.
6. Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Coulthard P, Wortington HV. Вмешательства для замещения отсутствующих зубов: управление мягкими тканями для зубных имплантатов. Кокрановская база данных систематических обзоров 2007. Выпуск 3, арт. номер:CD006697, doi:10.1002/14651858.CD006697.
7. Zucchelli G, De Sanctis M. Лечение множественных дефектов типа рецессии у пациентов с эстетическими требованиями. J Periodontol 2000;71:1506-1514.
8. De Sanctis M, Zucchelli G. Coronally advanced flap: модифицированный хирургический подход для изолированных дефектов типа рецессии: трехлетние результаты. J Clin Periodontol 2007;34:262-268.
9. Zucchelli G, Amore C, Sforza NM, De Sanctis M. Bilaminar techniques for treatment of recession type defects. Сравнительное исследование. J Clinical Periodontol 2003;30:862-870.
10. Cortellini P, Tonetti M, Baldi C, Francetti L, Rasperini G, Rotundo R, Nieri M, Franceschi D, Labriola A, Pini Prato GP. Улучшает ли размещение соединительнотканного трансплантата результаты использования коронально продвинутых лоскутов для покрытия одиночной рецессии десны в верхних передних зубах? Многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое клиническое исследование. J Clin Periodontol 2009;36:68-79.
