AtThrough the analysis of the medical records of 72 patients with cerebral palsy periodically attending the Community Dentistry Unit of the Piove di Sacco Hospital(Azienda ULSS 6 Euganea), the different types of dental procedures to which these patients were taken to be estimated. Какие предметы обрабатываются чаще всего? Какой тип лечения применяется?В каких случаях требовалась техника наркоза под общей анестезией? Общая оценка, полезная для стоматолога при амбулаторном ведении данного типа пациентов.
Клаудио Галло*, Ирене Пасторе**, Франческо Родегьеро***
*Заведующий отделением коммунальной стоматологии, больница Пиове ди Сакко (PD)
**Дентист, внештатный, Падуя
***Одontoiatra, внештатныйprofessionista, Виченца
Резюме
Детский церебральный паралич — это группа нарушений развития движений и осанки, которые приводят к ограничению активности. В больнице Piove di Sacco (Падова, регион Венето, Azienda ULSS 6 Euganea) были проанализированы записи 72 пациентов с церебральным параличом, периодически посещающих операционное отделение муниципальной стоматологии. В настоящей работе мы рассматривали пациентов, которым пришлось перенести операцию, количество раз, причины, стоматологические элементы, задействованные в терапии, тип принимаемых препаратов. Полученные данные показали, что 45, 8% из них для проведения стоматологического лечения потребовалась как минимум одна операция под общей анестезией. Основными причинами необходимости проведения анестезии у пациента были: сепсис полости рта (47, 92%) и кариес (16, 67%); в остальных случаях эти две причины сочетались друг с другом или были связаны с другими. Для 92, 9% молочных зубов было выбрано удаление, в то время как постоянные зубы лечили консервативными реставрациями в 68, 6% случаев или удаляли в 25, 4%. 49% пролеченных зубов — это моляры, за ними следуют премоляры, резцы и клыки. 69, 8% пациентов принимают противоэпилептические препараты, которые могут привести к гипертрофии десны. Поэтому можно понять, почему чуть более чем в половине случаев достаточно амбулаторного лечения и насколько важно уделять внимание правильной гигиене полости рта как дома, так и на профессиональном уровне.
Несмотря на явное разнообразие определений, встречающихся в литературе, мы можем выделить некоторые характеристики клинической картины, определяемой как «детский церебральный паралич»: он обусловлен повреждением центральной нервной системы в первые годы жизни, он не прогрессирует, т.е. не ухудшается со временем, и клинически проявляется мышечными проблемами 1-5.
Заболеваемость детским церебральным параличом в мире составляет 1, 2-3, 6 детей на 1000 живорожденных. В Италии заболевание встречается у 2 детей на 1 000 живорожденных; в общей сложности насчитывается около 50 000 детей с этой патологией. В мире насчитывается 17 миллионов человек, страдающих от физических последствий церебрального паралича 6 .
Только преждевременные роды являются наиболее важным фактором риска развития церебрального паралича. Риск развития церебрального паралича у детей, родившихся с недостаточным весом, составляет 4-10%, в то время как у срочных детей этот риск составляет всего 1, 0-1, 5 на 1000 живорожденных. У детей, родившихся на 24-26 неделе беременности, вероятность развития церебрального паралича может составлять 20%.
У пациентов повышена частота неправильного прикуса (59-91%), травм зубов (57%), скрежетания зубами и сжимания зубов, кариеса, сиалореи (10-58%), гигиены полости рта, эрозии зубов, дефектов эмали, самоиндуцированных поражений слизистой, височно-нижнечелюстных расстройств 7, 8 .
Цели
В данной статье дана общая оценка стоматологических аспектов пациентов с церебральным параличом. Он оценивает необходимость лечения этих пациентов, какое лечение им назначается и требуется ли им лечение с использованием методов наркоза под общей анестезией.
Если им предстоит лечение в операционной, делается попытка понять мотивацию и тип диагноза, который ставится, чтобы оправдать вмешательство. Учитывается, сколько раз в течение жизни пациенты подвергались операции под общей анестезией, какие предметы лечатся чаще всего и какой вид лечения применяется.
Также рассматриваются типы лекарств, которые обычно принимают пациенты, чтобы понять, могут ли они давать нежелательные эффекты в полости рта. На основе собранной информации была предпринята попытка разработать рекомендации, которые могут быть полезны стоматологам при амбулаторном ведении данного типа пациентов.
Материалы и методы
Для сбора информации, необходимой для составления данной работы, использовалась поисковая система PubMed, вводя ключевые слова в соответствии с процедурой, которая будет описана ниже.
Мы хотели просмотреть статьи, в которых обсуждалась необходимость лечения под общей анестезией пациентов с детским церебральным параличом в стоматологических условиях. Однако все найденные статьи пришлось отбросить, поскольку они не соответствовали критериям включения 9-12.
Введение в основном основывалось на текстах из неврологии, педиатрии и специализированной стоматологии. Для сбора данных, полезных для завершения работы, в течение 2016 года были изучены медицинские карты амбулаторной стоматологической клиники больницы Piove di Sacco, среди которых были найдены карты пациентов, страдающих церебральным параличом. Из этих пациентов не учитывались те, у кого заболевание развилось вследствие травматических событий в постнеонатальном возрасте, таким образом, было отобрано 72 пациента, 53 из которых страдали спастическим тетрапарезом.
Впоследствии проверялось, кто перенес или не перенес операцию, сколько раз и по какой причине, какой тип лечения был проведен и сколько и какие зубы были вовлечены в лечение; если пациент перенес несколько хирургических операций и один и тот же зуб лечился в разных актах, учитывалось только самое последнее лечение этого элемента.
Учитывалось, принимали ли пациенты лекарства и, если да, то какие, исключая тех, кто принимал лекарства по необходимости или прекратил прием. На основе полученных данных можно сделать выводы.
Представление данных
Амбулаторное ведение пациентов с церебральным параличом не является простым, однако необходимо внести некоторые уточнения и соображения по поводу собранных данных.
Сотрудничество пациентов варьируется в зависимости от тяжести патологии: можно выделить пациентов с диагнозом церебральный паралич, которые, тем не менее, могут вести независимый образ жизни и проявлять сотрудничество в кресле; другие случаи, когда патология присутствует в значительной степени, вынуждая пациентов оставаться сидящими в инвалидных креслах и зависеть от других людей в управлении своими потребностями.
Можно легко понять, что лечение первого типа пациентов можно приравнять к лечению общего населения; во втором случае ситуация кардинально меняется: обычно у этого типа пациентов наблюдается дисфагия, что вынуждает стоматолога часто принимать неудобные позы, чтобы избежать попадания воды, используемой для охлаждения кончика используемого наконечника, в дыхательные пути.
Вынужденное положение пациентов не позволяет обеспечить оптимальный обзор поля, что еще больше усугубляется постоянными мышечными сокращениями, заставляющими их сжимать зубы даже во время стоматологического лечения. Последний аспект также заставляет уделять больше внимания использованию, например, наконечника скалера на язычной и нёбной поверхностях зубных элементов, чтобы избежать риска проникновения наконечника в мягкие ткани полости рта, их повреждения и усугубления ситуации, которая уже может быть нарушена. По этой причине часто не удается полностью удалить зубной камень на внутренней стороне зубных дуг, что приводит к его длительному сохранению. Понятно, что эту ситуацию нельзя считать оптимальной, но она единственная на амбулаторном уровне, которая может принести некоторое облегчение пациентам, именно по причине отсутствия сотрудничества для получения стоматологических услуг. Также рекомендуется использовать отсасывающую соломинку без колпачка, чтобы пациент не держал ее зубами и не глотал.
Очень трудно, если не невозможно, проводить консервативное амбулаторное лечение у таких пациентов, а в случаях, когда удается устранить кариозную ткань, невозможно провести окончательное консервативное лечение из-за наличия влажной среды, которую невозможно изолировать с помощью пломбы и трудно сохранить сухой даже с помощью других приспособлений, таких как соломинка для сбора слюны и ватные валики; Для смягчения ситуации выбирают временные реставрации, возможно, содержащие лекарственные вещества; часто использование временных пломбировочных материалов является наилучшим решением, поскольку они достаточно устойчивы и долговечны, останавливая или, по крайней мере, замедляя развитие кариеса.
Скалирование абсолютно необходимо для поддержания статус-кво, но его не всегда достаточно, так как на образование кариеса могут влиять многие другие факторы: среди них принятие полужидкой и сахарной диеты, сложность проведения адекватной домашней гигиены полости рта, застой слюны во рту и отсутствие гумектации из-за ротового дыхания, при котором слюнная жидкость не застаивается. Поэтому может наступить момент, когда вмешательство необходимо, а другой путь, кроме наркоза, выбрать невозможно.
Из 72 пациентов, отобранных из числа тех, кто периодически посещает отделение коммунальной стоматологии Piove di Sacco, 33 пациентам было необходимо провести как минимум одно хирургическое вмешательство, учитывая сложность лечения в стоматологическом кресле и явное ухудшение здоровья полости рта, в то время как для 38 из них было достаточно амбулаторного лечения проблем в полости рта.
Хотя была рекомендована наркологическая операция, один пациент не стал проходить лечение под общей анестезией, поскольку родители опасались необходимости трахеостомии и не хотели рисковать.
РИС. 1. Данные о лечении молочных зубов, выраженные в процентах
РИС. 2. Данные о лечении постоянных зубов, выраженные в процентах
Таким образом, можно констатировать, что у 45, 8% пациентов с детским церебральным параличом из обследованной группы наблюдалась такая клиническая ситуация, которая требовала вмешательства под общей анестезией; в 52, 8% случаев было достаточно амбулаторного лечения; в 1, 4% не было получено согласие родителей на проведение вмешательства.
Из 33 пациентов, которым пришлось прибегнуть к общей анестезии, 20 (60, 6%) перенесли только одну операцию, 10 (30, 3%) — 2 операции, 1 (3%) — 3, ни один — 4 и 2 пациента (6, 1%) — 5 операций под общей анестезией.
Из операций, проведенных в больнице Пиове ди Сакко, причины, оправдывающие их проведение, следующие:
- сепсис ротовой полости (47, 92%);
- Кариес (16, 67%);
- кариес и нарушения высыпаний (4, 16%);
- Кариес и абсцессы (4, 16%);
- нарушения высыпаний (4, 16%);
- Кариес фиссур (2, 08%);
- кариес и сепсис полости рта (2, 08%);
- Сепсис полости рта и нарушения высыпаний (2, 08 %);
- Другое (2, 08 %)
Из полученных данных следует, что сепсис полости рта является основной причиной, которая приводит пациента к операции под общим наркозом, что, если добавить к пунктам, где он связан с другими причинами, превышает половину случаев.
Это можно объяснить тем, что невозможно подвергать пациента общей анестезии каждый раз, когда требуется операция для улучшения здоровья полости рта, а только тогда, когда это становится необходимым и, следовательно, преимущества операции перевешивают риски.
Всего в ходе этих операций было пролечено 327 зубов, из которых 28 (8, 6%) были молочными. Собранные данные показывают, что в случае с молочными зубами выбор лечения более радикален из-за того, что впоследствии они будут заменены постоянными зубами, которые, с другой стороны, мы стараемся сохранить с помощью консервативного лечения. В первом случае, действительно, 92, 9% молочных зубов были удалены (рис. 1), в отличие от постоянных зубов, для которых этот показатель составляет 25, 4%, тогда как 68, 6% последних подверглись консервативному лечению, 3% — эндодонтическому, 2, 3% — герметизации фиссур, а в 0, 7% случаев была проведена эскалация зубов (рис. 2).
Если проведенные обработки разделить не по типу обработки, а по типу обработанных элементов, то получаются следующие результаты (рис. 3):
- клыки (4%);
- третьи моляры (6%);
- центральные резцы (8%);
- боковые резцы (10%);
- вторые премоляры (14%);
- первые премоляры (15%);
- Вторые моляры (20%);
- первые моляры (23%)
Задние элементы обычно страдают больше всего по нескольким причинам:
- трудность дотянуться до них зубной щеткой во время домашней уборки из-за отсутствия сотрудничества со стороны пациента;
- застой слюны на уровне нижних элементов из-за положения пациентов, сидящих в инвалидных креслах;
- сухость поверхности зубов верхней челюсти, так как они не очищаются слюнной жидкостью и у пациента присутствует ротовое дыхание;
- парафизиологические функции, такие как стискивание зубов, которые сопровождают большинство пациентов в течение жизни, что приводит к износу зубов и иногда к потере фрагментов зубной ткани;
- сложность анатомии и большая площадь поверхности по сравнению с другими зубными элементами.
Рис. 3. Данные, выраженные в процентах от числа пролеченных зубов в разбивке по типам зубов
С другой стороны, вовлечение передних зубов не является редкостью, поскольку у пациентов часто наблюдается неполноценность губ и открытый прикус, в результате чего отсутствует защита губ, что делает эти зубные элементы более восприимчивыми к физической травме.
В зависимости от тяжести состояния и различных проявлений, которые оно может иметь, некоторым пациентам также необходимо принимать лекарства для их контроля.
Итак, мы видим, что 19 пациентов из 72 не принимают лекарства (26, 4%), 14 (10, 1%) принимают одно, 17 (23, 6%) пациентов принимают два, 11 (15, 3%) принимают три, 6 (8, 3%) принимают четыре разных лекарства, 2 (2, 8%) принимают до пяти, еще 2 (2, 8%) принимают до шести и 1 только до семи.
Из 53 пациентов, принимавших противоэпилептические препараты, 37 (69, 8%) принимали противоэпилептические препараты; из них 22 (59, 5%) принимали только один противоэпилептический препарат, 13 (35, 1%) — два разных, а 2 (5, 4%) были назначены три разных препарата. Хорошо известно, что противоэпилептические препараты в целом, и фенитоин в частности, могут вызывать гипертрофию десны, которая, связанная с наличием зубного налета из-за плохой гигиены полости рта, в некоторых случаях может потребовать хирургического вмешательства для удаления избыточной ткани десны, т.е. гингивэктомии и гингивопластики.
Выводы
Из представленных данных видно, что чуть более чем в половине случаев хорошего амбулаторного лечения, подкрепленного хорошей домашней гигиеной полости рта, достаточно для поддержания адекватного состояния здоровья полости рта.
Однако если это невозможно, то консервативные методы лечения пытаются проводить под общей анестезией, что позволяет этим пациентам сохранить стоматогнатический аппарат как можно более интактным.
Наличие зубных элементов в полости рта позволяет этим пациентам поддерживать дискретную социальную жизнь, которая на самом деле была бы значительно ухудшена даже частичным эдентулизмом, особенно в группе верхних резцов.
В связи с этим необходимо объяснить родителям, насколько важна домашняя гигиена полости рта, в надежде, что информация будет понята и применена на практике и что пациент, по мере взросления, будет все более активно участвовать в регулярной чистке зубов и пародонта. Фактически, соблюдение ежедневной гигиены полости рта пациента предрасполагает к тому, чтобы в дальнейшем проводить профессиональную профилактическую терапию в амбулаторных условиях.
Переписка
irene.pastore@libero.it
Стоматологическая помощь пациентам с церебральным параличом
Резюме
Церебральный паралич представляет собой группу заболеваний головного мозга, связанных с движением и позой, вызывающих ограничение активности. Пациенты с церебральным параличом нуждаются в стоматологической помощи так же, как и все остальные люди. Мы проанализировали медицинские карты 72 пациентов с подобным заболеванием, посещающих больницу Piove di Sacco (Падуя, регион Венето, Azienda ULSS6 Euganea) в рамках общественной стоматологической службы. Мы проанализировали, кому, сколько раз, зачем, какие зубы лечили, какие лекарства принимали. Проанализировав собранные данные, мы можем утверждать, что 45, 8% этих пациентов нуждались в хирургическом вмешательстве для лечения зубов. 60, 6% из них потребовалась операция только один раз, 30, 3% — дважды, остальным потребовалось от 3 до 5 раз. Пациенты были вынуждены оперироваться из-за сепсиса полости рта (47, 92%) и кариеса (16, 67%); в остальных случаях причиной операции было сочетание этих двух причин или другие причины. Из молочных зубов было удалено 92, 9%. Из взрослых зубов только 25, 4% были удалены, 68, 6% были запломбированы. 49% пролеченных зубов были молярами, в порядке убывания — премоляры, резцы и клыки. 69, 8% пациентов принимали противоэпилептические препараты, что могло привести к развитию гипертрофии десны. Мы можем понять, что в большинстве случаев лечения этих пациентов в стоматологическом кабинете (не только в больничной структуре) может быть достаточно, и что очень важно уделять внимание правильной гигиене полости рта, как дома, так и у стоматолога.
