Американская академия пародонтологии в своем руководстве определяет в качестве цели пародонтологической терапии сохранение естественного зубного ряда, поддержание и улучшение здоровья пародонта, комфорта, эстетики, функции и замещение отсутствующих элементов (например, с помощью имплантатов), когда это показано (1998).
Имплантологическая терапия может рассматриваться как неотъемлемая часть пародонтологической терапии; фактически, специалисты-пародонтологи все чаще становятся референтным персоналом для проведения имплантологической терапии у пациентов с заболеваниями пародонта в анамнезе или без них. Предсказуемость лечения достаточно высока, даже при применении протоколов немедленной или ранней нагрузки на протез. Поэтому пациенты уже не удивляются успеху этого вида лечения, и ожидания сегодня столь же высоки, как и степень успеха имплантологической терапии.
Поэтому в центре внимания современной имплантологии находится не только успех плана лечения, но и, прежде всего, постоянное улучшение достижимых эстетических результатов. Были внедрены новые материалы и конструкции имплантатов, а также различные протоколы нагрузки и окончательной обработки протезов с целью достижения максимального эстетического результата лечения.
Цель данной публикации — развить тему эстетики имплантатов и предложить протоколы протезирования, которые могут поддержать клинический выбор для достижения превосходных результатов.
Эстетическая имплантационная стоматология
Понятие «Эстетическая имплантология» никогда не было четко определено, поэтому по этому случаю было решено дать возможное определение. Эстетическая стоматология на имплантатах — это «попытка придать искусственным компонентам естественный эстетический вид, не ставя под угрозу здоровье периимплантатной ткани, функцию или долгосрочный успех».
3. Окончательная реставрация обеспечивает хорошую эстетику, не влияя на способность пациента контролировать скопление бактериального налета.
Очень важно четко определить эти цели при планировании имплантопротезного лечения, так как определенные варианты могут дать удовлетворительные эстетические результаты, но не связаны с состоянием здоровья околоимплантатных тканей. В этом случае они приведут к удовлетворительному решению только в краткосрочной перспективе, а не к реальному долгосрочному успеху.
Факторы, влияющие на эстетику
Когда зуб потерян и заменен имплантатом, очень важно знать и оценить все переменные, которыми необходимо управлять в плане лечения для достижения эстетико-функционального успеха. Первым ключевым фактором, который необходимо учитывать, является объем альвеолярной кости, оставшейся после удаления зуба. Недостаточная высота или толщина оставшейся кости, а не наличие альвеолярной кости низкого качества, может поставить под угрозу правильное позиционирование имплантата и, следовательно, повлиять на конечный клинический результат; кроме того, профили мягких тканей сильно зависят от остаточной альвеолярной кости.
4. Левый верхний центральный резец с очевидной внешней резорбцией корня.
Правильное управление остаточной костью позволит не только обеспечить наилучшее позиционирование имплантата с точки зрения ангуляции и длины имплантата, но также позволит исправить любую дегисценцию десны, наилучшим образом управлять корональной анатомией и, следовательно, достичь оптимальной эстетики. Однако следует учитывать, что возможность исправления костных дефектов частично ограничена клинически.
Аугментация хребта
Несмотря на большое количество прекрасных клинических случаев, опубликованных в литературе, коррекция вертикальных костных дефектов плохо предсказуема, и негативными последствиями неудовлетворительной терапии может быть создание костных дефектов и профилей мягких тканей хуже, чем в исходной ситуации. С другой стороны, горизонтальное наращивание костного гребня можно рассматривать как предсказуемое лечение, которое следует оценить и осуществить, если это необходимо для достижения оптимальной интеграции имплантатов.
5. Немедленная установка имплантата и немедленная функционализация с временной коронкой, используя остатки удаленного зуба.
Регенерация кости — сложный биологический процесс; развитие костной ткани происходит значительно медленнее, чем развитие других тканей 1, 2, и по этой причине чрезмерное развитие мягких тканей может нарушить или предотвратить остеогенез в костных дефектах и зонах послеоперационного заживления. В литературе хорошо известно, что развитию новой кости способствуют клетки надкостницы и костного мозга с остеогенным потенциалом3 . Существует несколько методов достижения развития кости 4, 5: остеоиндукция (использование остеоиндуктивных веществ), остеокондукция (использование трансплантатов, которые действуют как строительные леса для формирования новой кости), дистракция кости (хирургически управляемое разрушение кости), жизнеспособные трансплантаты (блоки кости из донорского участка) и управляемая регенерация кости (пространство для регенерации поддерживается барьерами, чтобы стимулировать колонизацию новой костью). Регенерация кости должна быть направлена на оптимизацию установки имплантатов, а не на исправление эстетических дефектов; поэтому хирургические протоколы основаны на принятии любых эстетических недостатков, фокусируясь вместо этого на предсказуемости интеграции имплантатов, которые будут установлены для обеспечения оптимальной поддержки для реконструкции протеза. Эстетика же будет определяться дизайном и качеством протезирования, которое, в свою очередь, будет зависеть от сложной ортопедической реконструкции с опорой на имплантаты, которая может затрагивать не только зубы, но и часть мягких тканей или альвеолярного гребня (рис. 1).
Протезный комплекс
Комплекс имплантат-протез часто бывает чрезмерно контурирован и удерживает зубной налет и остатки пищи; при разработке реставрации следует учитывать способность пациента поддерживать адекватную гигиену полости рта (рис. 2).
6. Послеоперационное наблюдение через 14 и 120 дней.
Когда это возможно, следует отдавать предпочтение коронкам с винтовой фиксацией, а не цементным протезным комплексам. Периимплантатные ткани не только защищены от возможных реакций из-за наличия остатков цемента, но и могут контролироваться в течение времени и лечиться в случае воспалительных явлений, просто открутив протез (рис. 3).
Это условие особенно важно для пациентов с системными ситуациями, которые могут предрасполагать к периимплантитным осложнениям (например, курение, диабет). Патологии пародонта и периимплантита, действительно, преобладают у курящих пациентов 6 . В научных исследованиях сообщалось о снижении кровотока в десне в результате употребления сигарет 7 и указывалось, что курение может вызывать увеличение количества пародонтопатогенных бактерий из-за того, что в ткани поступает меньше кислорода 8 . Кроме того, хемотаксис и фагоцитарная способность полиморфноядерных клеток (ПМЯК) у курильщиков были ниже, чем у других людей 9 , а количество IgA, IgG, IgM и CD-супрессоров8 также было значительно ниже у курильщиков 10 . Эти различия между курящими и некурящими должны тщательно учитываться практикующими врачами перед проведением хирургических процедур или созданием протезов, которые могут не принести пользу здоровью 6-8, 10 .
Идеальная эстетика
Если эстетические недостатки, следовательно, должны не исправляться хирургическим путем, а маскироваться протезами, то когда следует планировать надлежащую эстетику имплантатов? Правильное планирование должно быть выполнено до извлечения скомпрометированного элемента. Идеальная эстетика имплантата должна быть достигнута, когда зуб или то, что от него осталось, еще присутствует в челюсти. В среднем 40-60% первоначального объема альвеолярной кости теряется после удаления зуба 11-14, и большая часть этой атрофии происходит в течение первых двух лет 15-19.
7. Сохраненные и созревшие ткани периимплантов в период заживления и установка окончательной коронки по технологии органической конструкции с винтовой фиксацией (золото и диоксид циркония).
Недостатки альвеолярного костного гребня ассоциируются со снижением фиксации и стабильности съемных протезов, эстетическим недостатком несъемных протезов и необходимостью проведения костной пластики до или после операции имплантации20 . Степень и тип атрофии гребня варьируется в различных областях полости рта21, 22 : передний аспект верхней челюсти, область, которая обычно определяет общую эстетику улыбки, может быть уменьшен на 23% в первые 6 месяцев после потери зубов и еще на 11% в последующие 5 лет23 .
Атрофия, с другой стороны, развивается преимущественно в вестибулярном направлении в задней части нижней челюсти, что приводит к язычному смещению остаточного гребня 23, 24 . Наличие атрофического гребня, помимо негативного влияния на возможность правильной установки имплантатов, ставит под угрозу конечный эстетико-функциональный результат 25 .
Для предотвращения подобных ситуаций было предложено несколько методик 26-28 ; наиболее научно признанными являются немедленная установка имплантата и сохранение объема кости с помощью постэкстракционной пересадки альвеолы 29-31 . Целью этих процедур является поддержание морфологии кости гребня для достижения максимального эстетического и функционального результата.
Травматическая экстракция
Сохранение остаточного альвеолярного гребня начинается на этапе экстракции, которая должна быть выполнена тщательно и атравматично 32 . Экстракцию следует тщательно планировать, оценивая анатомию корня с помощью радиографических средств.
После местной анестезии пораженного участка следует сделать интрасулькулярный разрез лезвием 15-С для рассечения супракрестального опорного аппарата, состоящего из эпителиального и соединительного прикрепления к поверхности корня. Использование острых инструментов для этой цели позволит минимизировать травматизацию и последующую потерю десневой ткани.
8. Окончательный протез в соответствии с техникой органического дизайна на момент установки.
Разрез должен быть ограничен только пораженным зубом, так как сохранение мягких тканей, фиксирующих волокна соседних зубов, имеет существенное значение для коронального поддержания десневого края. На первом этапе инструмент будет использоваться для завершения разреза волокон гребня периодонтальной связки (PDL). Длинная ось лезвия периотома должна быть расположена под углом около 20° к главной оси зуба, чтобы удерживать его на гребне и предотвратить его скольжение апикально и повреждение десны. Инструмент следует многократно перемещать в мезио-дистальном направлении по всей окружности зуба, а затем продвигать апикально в периодонтальную связку по направлению к верхушке корня. Операцию следует повторять до тех пор, пока не будет достигнута хорошая степень подвижности элемента, а использования щипцов следует избегать до достижения оптимальной степени подвижности. Это позволит провести удаление зуба атравматично, избегая деформации и повреждения альвеолярной кости 33-35 .
После удаления зуба необходимо тщательно обработать альвеолу, чтобы удалить возможные обломки мягких тканей. При отсутствии кровотечения следует стимулировать кровотечение, и в этом случае может помочь немедленная установка имплантата; остеотомия при подготовке участка будет стимулировать кровотечение из апикальной части впадины.
Кровотечение необходимо для достижения адекватного заполнения альвеолы костью, поскольку кровь содержит важные белки и факторы роста, необходимые для заживления кости 36-38 . Поэтому по всем этим причинам кровотечение на месте добычи следует скорее поощрять, чем предотвращать. Эти процедуры способствуют локальным региональным ускоряющим явлениям (RAP), которые стимулируют производство новой кости и интеграцию любой кости in vivo 39-41 .
Немедленная установка имплантатов
Можно установить имплантаты в тот же сеанс, что и экстракция; это решение следует рассматривать во всех случаях, когда есть возможность сохранить альвеолу нетронутой после экстракции. В случае отсутствия или повреждения буккальной костной стенки немедленная установка не рекомендуется. Длина имплантата влияет на первичную стабильность, а ширина определяет окончательный профиль выхода протеза. Платформы для имплантатов должны быть в среднем на 4 мм уже, чем мезио-дистальное пространство протеза. Когда имплантаты слишком широкие по отношению к доступному пространству для протезирования, реставрации имеют тенденцию чрезмерно ущемлять межзубные промежутки, препятствуя надлежащей эстетической реконструкции.
Непосредственная функционализация
Установка временной коронки сразу после операции имплантации предотвращает разрушение периимплантатных тканей. Рекомендуется использовать коронку самого зуба (когда это возможно), так как она уже имеет соответствующую форму и контуры, которые будут воспроизведены при окончательном изготовлении протеза. Коронки должны быть зафиксированы винтами, чтобы предотвратить проникновение любых загрязняющих материалов в только что установленный имплантат и в коагулум.
9. Восстановление органической конструкции через 12 месяцев после окончания терапии.
Временный элемент должен быть проверен с окклюзионной точки зрения, чтобы избежать любого вида преконтакта и боковых контактов; рекомендуется повторять проверку окклюзионных контактов с течением времени. Рекомендуется подождать не менее 4 месяцев заживления, прежде чем проводить окончательную реконструкцию протеза. По истечении этого времени остеоинтеграция должна быть завершена, но окончательное созревание мягких тканей может происходить медленнее, поэтому поспешное завершение окончательного протезирования может привести к неудовлетворительным результатам. Установка временного протеза сразу после операции облегчит пациенту принятие более длительного периода ожидания перед окончательным оформлением.
Органический дизайн
Термин «органический дизайн» заимствован из концепции «органической архитектуры», предложенной архитектором Фрэнком Ллойдом Райтом в 1954 году. Работа Райта дала начало концепции дизайна, основанной на искусственных структурах, имитирующих природу. Принципы органического дизайна прекрасно применимы к имплантационной стоматологии, где конечной целью является придание искусственным компонентам естественного вида. Органическая конструкция выходит за рамки концепции установки коронки приемлемой формы на абатмент; ее цель — восстановить ту часть корня зуба, которая не восстанавливается обычным имплантатом с последующей реконструкцией протеза. Это концепция, заимствованная у природы для достижения самой природы. Хорошо известно, что форма, положение и угол наклона зуба определяют профили твердых и мягких тканей. Исходя из этой концепции, можно направлять ткани с помощью немедленного временного на этапе заживления. Будет предпринята попытка направить созревание кости и мягких тканей естественным путем, и, таким же образом, будут выбраны высоко биосовместимые материалы, чтобы обеспечить долгосрочную стабильность реконструкции, благоприятствуя здоровью периимплантатных тканей.
10. Периимплантатная борозда через 12 месяцев после установки дефинитива в соответствии с техникой органического дизайна
. Необходимо следить за стабильностью и здоровьем мягких тканей.
Техника включает разработку временного протеза, который способен имитировать трехмерную анатомию контралатерального зуба, тщательно имитируя контактные точки и межзубные промежутки. Форма постоянной коронки будет разработана на основе существующих контуров мягких тканей, без какого-либо давления на десну. Цель такого подхода — обеспечить поддержку естественной анатомии, а не воздействовать на нее протезами, что позволит правильно развиваться и расти мягким тканям. После интеграции имплантата и созревания десневой ткани будет снят оттиск с помощью техники, обеспечивающей зуботехнической лаборатории точную копию ткани. Окончательная коронка должна пассивно прилегать к абатменту имплантата, не вызывая давления или ишемии. Протезы с винтовой фиксацией, изготовленные из высоко биосовместимых материалов, таких как золото или диоксид циркония, будут выбраны для обеспечения оптимального взаимодействия с мягкими тканями и предотвращения образования зубного налета, что будет способствовать здоровью периимплантита.
Выводы
Исходя из ранее проанализированных факторов, можно утверждать, что эстетика реконструкции протезов на имплантатах сильно зависит от конструкции протеза. Когда планирование лечения проводится до удаления зуба, можно правильно кондиционировать твердые и мягкие ткани, получая оптимальные эстетические результаты, с последующими положительными гарантиями с функциональной и гигиенической точки зрения.
Переписка/корреспонденция
Родриго Нейва
Кафедра пародонтологии
Университет Флориды — Стоматологический колледж
Тел. +1 (352) 273-7881
rneiva@dental.ufl.edu
Родриго Ф. Нейва 1
Иван Рудек 2
1 Кафедра пародонтологии, Стоматологический колледж,
Университет Флориды, Гейнсвилл, штат Флорида, США
2 Кафедра пародонтологии и оральной медицины, Школа стоматологии, Университет Мичигана, Анн-Арбор, штат Мичиган, США
