Во время первого ортодонтического визита необходимо понять проблемы и пожелания пациента, поставить ортодонтический диагноз, решить вопрос о необходимости возможного удаления зубов, сделать прогноз, определить сроки и стоимость лечения.
Принципы ортодонтии являются неотъемлемой частью стоматологической помощи.
Основным фактором, лежащим в основе ортодонтии, является желание пациента или родителей иметь ровные зубы. Часть ортодонтических процедур может быть выполнена общим стоматологом, который должен быть знаком с ними, но часто не имеет необходимой организации и предпочитает делегировать их коллеге-специалисту в своей практике или за ее пределами. В любом случае он должен быть знаком с ортодонтическими проблемами.
Цели ортодонтии следующие:
- Для улучшения эстетики лица и зубов.
- добиться сбалансированной и стабильной окклюзии.
- улучшают носовую вентиляцию.
- облегчают протезирование.
До визита у нас уже есть данные, полученные в результате первого телефонного контакта.
Как проводить обследование?
На первый прием отводится 30 минут. За этот короткий период необходимо понять проблемы пациента, его пожелания, поставить ортодонтический диагноз, изучить типологию, решить вопрос о необходимости возможных удалений, сделать прогноз, определить сроки и стоимость лечения.
На более позднем этапе нам необходимо расширить данные, полученные во время первого визита, но уже во время первого визита мы должны дать ответы, вселить уверенность, создать почти эмоциональную связь. Из рентгеновских снимков при первом посещении мне нужен только обзорный. Я не хочу делать телерентгеновские снимки черепа и цефалометрию, пока пациент не примет решение о лечении, потому что в противном случае они бесполезны и дороги. Другие данные будут получены только в том случае, если мы начнем лечение.
Часто бывает, что во время этого первого визита принимается решение отложить лечение на более поздний срок или решить, что в нем нет необходимости или что оно не является обязательным. Однако этот первый визит всегда будет началом дружеских отношений (entente cordiale). Мы проконсультируем его по вопросам гигиены полости рта и диеты, возможного пломбирования моляров и премоляров, дадим упражнения для коррекции атипичного глотания и исправления вредных привычек.
Несмотря на рутину, необходимо очень тщательное обследование пациента.
Для того чтобы обеспечить плодотворное будущее сотрудничество с пациентом, этот первый визит должен проходить в спокойной, простой и доброжелательной обстановке, в профессиональном помещении без внушительных хирургических инструментов и без запахов стоматолога, в непосредственном общении. Рабочее место для первого посещения в моей практике в Лекко — это специальный стол с двумя противоположными вогнутостями, который позволяет пациенту стоять прямо передо мной. Эта идея была предложена мне профессором Сервера из Мадрида и дает мне очень четкое представление о симметрии моего пациента. Я наблюдаю за ним с того момента, как он входит в кабинет, вижу, как он ходит. Он садится в удобное кресло, и я позволяю ему говорить. Простые вопросы, на которые он должен ответить, даже если он маленький. Так я могу видеть, как он произносит определенные слова, как глотает, как дышит и как держит губы.
A)осмотр лица
B)осмотр букко-стоматологии
C)функциональное обследование
A)Осмотр лица включает:
- общая черепно-лицевая форма
- сообщение
- симметрия (или асимметрия) лица
- профиль
- пропорции и гармонию лица и профиля, обращая внимание на скулы (широкие или плоские), нос (длина, форма, ноздри), губы, подбородок
- толщина кожи
- лицевые мышцы
- отношение резцов к губам
- как происходит буккальное отверстие
- дыхание
Иногда голова пациента наклонена вперед или может быть наклонена вбок и смотреть косо.
Если у него плоские скулы, это признак буккального дыхания, которое препятствует нормальному развитию гайморовых пазух и которое, вместе с низким языком, является причиной узкого нёба и бокового перекрестного прикуса. В равной степени ноздри узкие и направлены вверх.
Длинное лицо предполагает долихоидный тип, в то время как широкое — в сторону брахи.
Слишком большой нос исключает возможность удаления зубов, очень тонкая губа позволяет зубам выдвигаться вперед.
B)Букко-стоматологическое обследование включает клинический осмотр:
- аномальное наличие или отсутствие зубов
- размер, форма, цвет и качество зубов
- кариес и дисплазия
- аномалии формы или объема любого зуба
- последовательность и схема извержения
- центрическое отношение и окклюзия в PIM
- гигиена
Я проанализирую оттиски и рентгенограммы позднее, но обычно я предпочитаю провести обзор сразу.
С годами все большее значение приобретают взрослые, а вместе с ними и пародонтологические проблемы, но и у детей и подростков необходимо осмотреть десны, увидеть их цвет и контур; также аномальное введение уздечки, особенно при ретракции. Также для гигиены, зубного камня и налета.
C)Функциональная экспертиза должна в основном анализировать:
- дыхание
- глотание
Эти две важнейшие функции должны поглотить все наше внимание, потому что нарушения в этих функциях имеют последствия не только для полости рта, но и для ТМЖ, эстетики лица и функций мозга.
В случае ротового дыхания (это дисфункция, поэтому подлежит исправлению) мы заметим:
- узкие ноздри, направленные вверх
- микрориния
- лабиальная фасетка, рот открыт почти постоянно
- язык низко и вперед
- частый передний открытый прикус
- задняя ротация нижней челюсти
- большие аденоиды и/или миндалины
- наклон позвоночного столба назад
- опущение подъязычной кости
- односторонний или двусторонний укус задней крестообразной кости
- дистопия нижней челюсти 2 класса
- увеличение вертикального роста
Исследование глотания
Мы рассмотрим клинически первую фазу глотания, буккальную фазу.
Если глотание происходит нормально, то сокращения околоротовой мускулатуры не происходит. Также будет наблюдаться нормальное сокращение жевательных мышц и хорошая языковая осанка в состоянии покоя.
Если мы подозреваем атипичное глотаниеу нашего пациента, мы проверим положение кончика языка при произнесении фонемla na da ta. Все эти фонемы являются палатальными, тогда как при атипичном глотании они будут произноситься как дентальные: их опора всегда будет на передние зубы.
«Положение языка в позе покоя считается диагностическим элементом способа дыхания» (Мэривонн Фурнье).
Иногда создается впечатление, что язык очень большой, но его положение на нёбе очень важно. Его подвижность может быть снижена из-за короткой уздечки.
Многие карты могут быть использованы для проведения хорошего ортодонтического анализа.
Есть очень хорошие: Шато, Гуджино, Лангладе. Я использую очень простой вариант, который я разработал: основные данные:
- Профиль: фундаментальное эстетическое понятие. Во время роста нужно всегда думать о том, как будет выглядеть этот профиль, когда рост закончится, как будет выглядеть профиль взрослого человека. Отсутствие оценки этого факта может привести к неправильным терапевтическим назначениям еще и потому, что нижняя челюсть, часто ретро в детстве, «восстанавливает» это кажущееся несоответствие, а верхнечелюстные выступы, часто встречающиеся у детей, устраняются у взрослых, которые чаще всего бывают плоскими. Если бы в этих случаях мы приложили экстраоральную силу, то профиль взрослого человека оказался бы вогнутым и более старым.
- Класс стоматологии. Будут использоваться угловые классы, а свидетелем класса будет клык. Не следует упоминать о скелетном классе, который приводит к путанице и наносит вред терапии.
- Избыточный прикус: измерьте в мм вертикальный охват между резцами.
- Overjet: измерьте в мм горизонтальное расстояние между резцами.
- Crowding: измеряет недостаток пространства в нижней дуге. С помощью микроманометра можно оценить необходимое пространство; при смешанном прикусе можно с помощью формул, таких как формула Балларда и Вайли, предусмотреть все пространство для размещения еще не прорезавшихся зубов.
- Оценка средних линий: боковое вмешательство вызовет отклонение нижней челюсти, уже замеченное на переднем виде, и теперь необходимо оценить устранение этого вмешательства. (Опять же, для этой цели оттиски будут установлены в артикулятор).
На правой стороне карты есть большое пространство, где будут указаны все проблемы пациента (список проблем). Этот список очень длинный: сейчас я могу сообщить только о некоторых из них: задний перекрестный прикус, перекрестный прикус зуба, ножницеобразный зуб, диастема 1+1, передний открытый прикус, 13 включительно, 13 в дистопозиции, атипичное глотание, макродонтия, агенезия 22, ротация 35, синдром клидо-краниального дизостоза, Рассвет, и др.
Чтобы подчеркнуть наличие возможной боли, я всегда практикую двустороннюю пальпацию Gonion и Temporalis. Обычно такая пальпация не вызывает боли, но если она ее выявляет, то позднее потребуется дополнительное обследование
и гнатологическое исследование, рекомендованное Rozencweig. Для этой цели я использую карту Торе Ханссона. Наиболее интересной частью этого анализа является то, что можно провести дифференциальный диагноз между суставной и мышечной болью.
При клиническом обследовании, которое я провожу, я должен знать также типологию пациента (фундаментальную); она будет точно определена при анализе боковой рентгенограммы черепа и при структурном обследовании или (это будет подробно проанализировано в следующей статье). Я уже упоминал о панорамном рентгеновском снимке. Это единственное обследование, без которого невозможно обойтись при первом посещении.
Иногда нам понадобится рентгеновский снимок запястья, чтобы узнать, есть ли еще рост (можно ли еще проводить ортопедические процедуры?), или мы близки к пику роста (это наиболее благоприятное время для функциональной терапии), или рост закончился (готовы ли мы к операции?). За пределами этих трех показаний данное обследование бесполезно.
Фотографии необходимы и будут сделаны как для тщательного диагностического анализа, так и для оценки хода терапии, а также, что не менее важно, в юридических целях, и будут сделаны сразу после принятия плана лечения.
Нам часто требуется мнение ЛОРа или логопеда, поскольку это необходимо для успешного ортодонтического лечения, правильного дыхания и правильного положения языка, а также для того, чтобы избежать рецидивов.
В большинстве случаев я сам занимаюсь диагностикой и лечением нетипичных поз языка; иногда этого недостаточно, и я обращаюсь за помощью к специалистам. Иногда ценным может быть совет пародонтолога, а также имплантолога и протезиста.
