История болезни или пародонтологическая карта — это документ, в котором собрана вся информация о стоматологическом здоровье пациента. История болезни начинается при первом посещении пациентом стоматологического кабинета и обновляется при каждом новом посещении.
Пародонтологическая карта или стоматологическая карта — это право, которое имеют все люди, чтобы отразить лечение и время, когда они лечились у стоматолога в течение своей жизни, очень важная информация, чтобы, где бы вы ни находились, любой специалист, имеющий с вами дело, мог знать историю полости рта пациента и таким образом предотвратить чрезвычайные ситуации и иметь возможность применять индивидуальное лечение.
Важность пародонтальной карты
Этот документ является отличным помощником в принятии решений для специалиста по стоматологическому здоровью. Таким образом, основной целью стоматологической истории является улучшение медицинского обслуживания пациента, поскольку наличие информации о его текущем состоянии и истории болезни облегчает постановку соответствующего диагноза и лечение.
Для юридических целей история болезни также имеет большое значение, поскольку служит доказательством процедур, проведенных над пациентом. Именно поэтому любая новая информация, добавленная в историю болезни, должна быть подписана и датирована.
С другой стороны, медицинская карта также используется в образовательных и исследовательских целях, и в этом случае анонимность пациента должна быть гарантирована.
Основная функция пародонтологической карты заключается в том, чтобы сделать медицинское обслуживание более удобным для пользователя, оставив образец всей информации, к которой врач может получить доступ, чтобы полностью понять ситуацию каждого пациента. История болезни человека очень обширна и зависит от специальности лечащего врача. В данном случае речь идет об истории болезни зубов.
Данные, которые можно наблюдать в пародонтологической карте. Мы можем определить врачей и других специалистов, которые участвовали в каждом вмешательстве, поэтому, если что-то случится, мы сможем узнать, какие люди присутствовали при различных операциях, проводимых врачами.
Характеристика пародонтологической карты
Как мы уже видели, медицинская карта имеет двойственную природу, с одной стороны, как научный документ, а с другой — как юридический документ.
Поэтому он должен удовлетворять следующим характеристикам:
— Он должен быть уникальным, интегрированным, кумулятивным (он заполняется по мере постановки диагнозов и проведения вмешательств) и хронологическим.
— Должен содержать истинную информацию.
— Должна существовать эффективная система поиска клинической информации.
Необходимо приложить информированное согласие, полученное в соответствии с законом.
— Должен быть доступен в любое время для постоянной оценки и критического анализа специалистами.
— Должно быть написано четко и разборчиво любым человеком.
Любая медицинская карта по определению является конфиденциальной и должна храниться в надежном месте для предотвращения доступа третьих лиц.
Не существует стандартного шаблона для составления стоматологического анамнеза, но предполагается, что для того, чтобы он был полезным, он должен соответствовать уже упомянутым характеристикам и собирать информацию, о которой мы подробно рассказываем ниже.
Как составляется пародонтологическая карта?
Как правило, пародонтологическая карта состоит из следующих четырех разделов:
— История болезни : в ней собраны наиболее важные данные пациента (имя, возраст, контактные данные, общее состояние здоровья, привычки. ..) вместе с причиной посещения консультации.
— Осмотр: собирает все интересующие данные, которые появляются во время визита к стоматологу. Обследование делится на интраоральное и экстраоральное. Состояние каждого зуба отражается в одонтограмме — схематическом изображении зубов пациента, в котором зубы обозначены двумя цифрами: первая указывает на квадрант полости рта, в котором находится зуб, а вторая — на тип зуба (моляр, резец. )
— Диагноз: с информацией из двух предыдущих разделов стоматолог может поставить диагноз, который должным образом отражается в истории болезни.
— План лечения : после постановки диагноза наступает время назначенного лечения (при необходимости), которое также отмечается в истории болезни.
Что касается формата, то, хотя стоматологическую карту по-прежнему можно просматривать на бумаге, а также в рукописном виде, в настоящее время предпочтительнее использовать компьютерный носитель. Это известно как цифровая, электронная или компьютеризированная медицинская карта. Электронный формат имеет ряд существенных преимуществ:
Позволяет избежать проблем с хранением: пародонтологические записи больше не хранятся в больших картотеках, а хранятся на компьютерах или в «облаке», где они не занимают физического пространства.
Улучшает доступ: найти электронную пародонтологическую карту любого пациента — дело нескольких секунд. Более того, если он находится в облаке, к нему можно обратиться в любое время.
Повышает безопасность: электронная история не портится и значительно снижает вероятность потери или искусственного уничтожения информации.
История болезни
Один из разделов, который мы видели выше, — это история болезни, здесь собраны данные о принадлежности из предыдущей истории болезни. Далее проводится объективное обследование, в ходе которого мы подробно рассматриваем проблемы, которые могут возникнуть у пациента в полости рта или прилегающих областях, таких как губы, щеки, столбы нёба, язык, твердое и белое нёбо, дно полости рта, десны, уздечка или миндалины, а также другие области.
После этого исследования изучаются и стоматологические проблемы, на случай, если есть проблемы с кариесом или разрушенными зубами.
После исчерпывающего изучения пациента будет сделан вывод о том, нуждается ли он/она в стоматологической помощи или находится в идеальном состоянии, это будет добавлено к данным консультации и отражено в окончательном клиническом заключении.
Отчеты по анестезии и операционной очень важны, и врач и пациент должны работать вместе, чтобы не возникло никаких проблем. В данном случае речь идет о заполнении формы, в которой клиент предупреждает о возможной аллергии на материалы или лекарства, чтобы не допустить халатности в случае операции. После заполнения формы и правдивого ответа на все вопросы согласие будет подписано.
Мы хотели бы отметить, что пациент имеет право на доступ к своей стоматологической истории, с некоторыми оговорками, которые предназначены только для медицинской бригады. В противном случае вы сможете получить копию данных в клиническом отчете. С другой стороны, в случае смерти информация будет доступна только родственникам и близким пациента, если только не будет четко указано, что вы не разрешаете доступ к его личным данным.
Стоматологическая карта является единственным юридически действительным документом, поэтому в интересах обеих сторон, чтобы все было сделано максимально правильно и подробно. Важно, чтобы отношения между врачом и пациентом складывались таким образом, чтобы лечение и результаты были выгодны и пациенту, и стоматологу.
Что касается стоматологической карты, то стоматолог и врач, безусловно, могут дать вам больше информации о том, как ее составлять и вести. Не тяните с обращением к специалисту.
