Огромные успехи, достигнутые в последние десятилетия в области стоматологии в результате улучшения качества стоматологической помощи во всем мире, позволили значительно отсрочить и уменьшить возникновение кариозных и пародонтальных поражений, обеспечив большую долговечность естественного зубного ряда. Анализируя данные, предоставленные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), можно отметить снижение потери зубов среди взрослого населения и увеличение среднего возраста, особенно в более индустриально развитых странах. В Италии также доля граждан старше 65 лет абсолютно значительна и, скорее всего, будет расти в ближайшие десятилетия.
Аналогично, с увеличением возраста увеличивается процент беззубых людей. По этим причинам доля беззубых или частично беззубых пациентов с терминальным прикусом, по крайней мере, в одной зубной дуге, в возрасте старше 65 лет остается очень высокой, если не растет (Douglaset al., 2002). Эдентулизм продолжает представлять собой огромное глобальное бремя для здоровья, которое часто игнорируется как в развитых, так и в развивающихся странах. Вполне вероятно, что потребность в реабилитационном лечении всей беззубой зубной дуги и, следовательно, в правильном образовании для ее поддержания сохранится в течение следующих 40/50 лет (Felton, 2009). Вероятные причины столь высокой распространенности эдентулизма, вероятно, связаны со следующими факторами.
‘ Кариес:Распространенность кариеса наиболее высока в школьном возрасте и снижается в зрелом возрасте с обратной тенденцией к распространенности заболеваний пародонта (Selwitz RHи др., 2007). В промышленно развитых странах существует четкое разделение населения на две подгруппы, одна из которых имеет низкий уровень заболеваемости кариесом, а другая, составляющая явное меньшинство, имеет высокий уровень заболеваемости. В последнем случае у человека из группы риска может развиться 12 новых поражений кариесом в год (Giannoniи др., 2005). Вторичный кариес является основной причиной неудач при протезировании у взрослых (Zoellneret al., 2002) с потерей, зачастую, элементов зуба. Кариес корней является особенно распространенной проблемой у людей старше 65 лет (Hahnи др., 2004). Возникновение кариеса тесно связано с количеством и качеством бактериального налета, наличием и частотой употребления ферментируемых сахаров, местным и системным иммунным ответом организма, характеристиками слюны, морфологией и конституцией твердых тканей зуба. Пожилым людям труднее чистить зубы из-за снижения ловкости рук, что приводит к большему накоплению зубного налета и повышению риска развития кариеса и пародонтоза (Strohmenger, 2006).
‘ Заболевания пародонта:распространенность значительно увеличивается после третьего-четвертого десятилетия возраста, становясь значительной причиной потери зубов у взрослых (Van der Velden, 1984). Среди взрослого населения Италии распространенность заболевания достигает 70%. Возникновение заболеваний пародонта связано с качеством и количеством бактериального налета, с генетическими факторами, регулирующими иммунный ответ, с факторами окружающей среды, основным из которых является курение, с наличием некоторых системных заболеваний, а также с фармакологической терапией (Paulanderet al., 2004).
‘Предыдущее лечение зубов:восстановленные элементы зубов чаще, чем здоровые, подвергаются последующим, более обширным реставрациям (Pittset al., 2004). Инконгруэнтные или частично конгруэнтные консервативные или ортопедические реставрации подвергают зубы риску возникновения вторичного кариеса и кариеса корня. Аналогичным образом, реабилитация зубов, при которой не соблюдается анатомия пародонта, подвергает пациента риску развития заболеваний пародонта. Протезные реставрации, в силу их внутренней природы, со временем требуют вращения с возможным повреждением опорных зубов (Pjeturssonet al., 2004).
‘ Общее состояние здоровья и привычки образа жизни: ухудшение общего состояния здоровья, а также наличие специфических системных заболеваний связаны с риском развития эдентулизма у взрослых людей (Traminiet al., 2007). Заболевания, связанные с потерей зубов, — это инсулинозависимый диабет, заболевания, угнетающие иммунную систему (ВИЧ, новообразования, нейтропения, ЛАД), коллагенопатии, психологические отклонения. Терапевтические и фармакологические методы лечения, которые могут способствовать потере зубов, включают цервикофациальное облучение, ксеростомизирующие препараты, кортикостероиды, иммунодепрессанты и другие. Среди привычек образа жизни, помимо употребления наркотиков, курение, несомненно, является фактором, наиболее коррелирующим с риском развития эдентулизма. Распространенность эдентулизма у курильщиков по сравнению с некурящими примерно в два раза выше (Millaret al., 2007). Потеря зуба активизирует резорбцию костной ткани с постепенной потерей альвеолярных отростков (Tallgrenet al., 1995; 2003). С биологической точки зрения, доклиническое исследование, проведенное Кардарополии др.(2003), оценило последовательность заживления после удаления зуба. Результаты этого исследования показали, что заживление места удаления зуба включает ряд событий, начиная с образования сгустка крови, который затем замещается временной матрицей из соединительной ткани, незрелой костной и пластинчатой кости и костного мозга. В сочетании с этими внутриальвеолярными процессами были описаны экстраальвеолярные процессы для понимания сложности заживления после удаления зуба. Araujo и Lindhe (2005) исследовали костные изменения в постэкстракционной альвеоле: резорбция вестибулярной и язычной стенок происходит в две фазы.
В подавляющем большинстве случаев степень атрофии обратно пропорциональна возрасту начала эдентулизма: чем раньше выпали зубы, тем больше степень атрофии кости. Среди системных факторов, способных влиять на катаболизм челюстной кости, диеты с дефицитом кальция и эргокальциферола, по-видимому, оказывают определенное прямое действие (Wicalet al., 1974); в то время как среди местных факторов использование съемных протезов, безусловно, играет фундаментальную роль, и фактически продолжительность использования протезов прямо пропорциональна степени атрофии. Использование несоответствующего слизистой съемного протеза с опорой на слизистую, особенно при наличии зубной дуги-антагониста, может вызвать резорбцию костной ткани, которая не наблюдается у беззубых пациентов без протезов.
С наступлением беззубости верхняя челюсть как будто концентрически сокращается в трехмерном направлении, подобно сдувающемуся воздушному шарику, а беззубая нижнечелюстная дуга после инволюции вестибулярных процессов, расположенных дальше внутрь, как бы постоянно стремится к увеличению (центробежная атрофия). Продолжая атрофическую эволюцию, потеря беззубых альвеолярных отростков усугубляет поперечное расхождение, неумолимо приводя ко все более инвертированному соотношению между дугами. На этот процесс негативно влияет ранняя и неумолимая потеря вестибулярного компонента альвеолярных отростков и, в частности, верхнечелюстных отростков, которые очень тонкие и плохо васкуляризированы. Функционально, большая часть жевательных сил рассеивается через нёбные корни на нёбные отростки, которые на самом деле очень объемные и устойчивые; клыки и вестибулярные корни напрягаются гораздо меньшими силами, и поэтому внешние стенки альвеолярно-вестибулярных отростков тонкие и малоустойчивые. С потерей зубных элементов связана и потеря проприоцептивной чувствительности, присущей пародонтальной системе, с последующим исчезновением систем обратной связи, лежащих в основе двигательной координации цефалической конечности; эти функции еще больше нарушаются у пожилых людей из-за сложной адаптации к новым нейромышечным моделям жевательной системы и снижения сократительной способности мышц в целом.
Поэтому необходимо всегда учитывать общее состояние здоровья пациента, тщательно исследуя способность соблюдать сбалансированную и полноценную диету. С возрастом также происходит снижение эластичности слизистых оболочек и кожи из-за прогрессирующей неспособности различных тканей к регенерации. На лице при усугублении любой беззубости, если она неправильно компенсирована, в мягких тканях появляются многочисленные изменения, обычно связанные с потерей вертикального размера; это компенсируется вращением нижнечелюстной дуги против часовой стрелки, что приводит к перемещению психической области вперед и вверх с коллапсом нижней трети лица. В этом состоянии все ткани лица находятся в явном избытке и провисают. Орбикулярная мышца больше не в состоянии обеспечить лабиальное уплотнение, что приводит к частому угловому хейлиту. Щеки, больше не поддерживаемые зубными элементами, опускаются, а вермилион, если он неправильно поддерживается протезами, истончается, уменьшая объем верхней губы. По отдельности или вместе все эти факторы способствуют еще большему усложнению лечения беззубого пациента, который часто переживает это состояние как деградацию своей личности с неизбежными последствиями как в личной, так и в социальной эмоциональной сфере, которые лежат в основе ухудшения межличностных отношений.
Всемирная организация здравоохранения считает беззубых пациентов инвалидами и лицами с ограниченными возможностями; в этой связи можно утверждать (Sanfilippoet al., 2005), что субъекты, перенесшие потерю зубных элементов, попадают во все три условия, описанные ВОЗ для определения состояния субъекта:
‘нарушение, как носители беззубости и последующей потери альвеолярных отростков;
‘инвалидность, связанная как минимум с инволюцией жевательной и фонаторной функции у пациентов с неадекватным протезом или тяжелой костной атрофией;
— гандикап, как дезадаптация, вызванная снижением способности к межличностным отношениям и связанная с измененным социальным образом субъекта.
Именно с этой точки зрения следует относиться к беззубому пациенту; наши действия по анатомическому и функциональному восстановлению челюстей не могут игнорировать эмоциональную реальность субъекта; только при тщательной психологической оценке мы можем стремиться к совершенству результата, помогая пациенту уменьшить его инвалидное состояние. Когда пациент теряет зубы или задумывается об удалении оставшихся естественных зубов, его необходимо предупредить о возможном развитии заболеваний, связанных с эдентулизмом, назначив фиксированные встречи с пациентом, независимо от принятого лечения, зная, что только адекватное лечение может предотвратить такие последствия, как дальнейшая потеря костной ткани, раздражение слизистой оболочки, функциональные и, не в последнюю очередь, психологические проблемы.
