В этой статье мы описываем некоторые патологии полости рта, в патогенезе которых присутствует единственный фактор; поэтому мы исключаем кариозные поражения и заболевания пародонта. Кроме того, мы рассмотрели афтозные поражения, даже если в их возникновении участвуют несколько факторов, которые еще не полностью подтверждены.
Многие «системные» инфекционные заболевания, т.е. те, которые вовлекают различные органы и аппараты или даже весь организм, могут также проявлять себя перорально, например, многие экзантематозные заболевания, такие как ветрянка, корь, скарлатина, и некоторые «малые» экзантематозные заболевания, такие как болезнь «рот-ноги» (болезнь Алсопа); но верно и то, что существуют патологии с исключительно или преимущественно пероральной локализацией, которые могут быть отнесены к инфекционным агентам. Среди них мы кратко обсудим герпетические инфекции, афтозный стоматит (хотя его происхождение не совсем ясно, поэтому теоретически его не следует относить к инфекционным заболеваниям) и кандидоз полости рта.
Герпесные инфекции, которые вызываются двумя вирусами, HSV1 в 90% случаев и HSV2 в 10% случаев, передаются через слюну. При первом контакте организма с HSV возникает так называемый первичный герпетический гингивостоматит, который чаще встречается в возрасте от 2 до 4 лет и реже у взрослых. Он сопровождается общими симптомами, такими как лихорадка, раздражительность, отсутствие аппетита и рвота. В полости рта сначала появляется диффузное покраснение (эритема), затем более или менее обширный отек (отек), затем везикулы и эрозии слизистой оболочки с несколькими циклами высыпаний. Полное заживление происходит через 10-20 дней. Эта инфекция дает стойкий иммунитет, в том смысле, что, заразившись однажды, больше никогда не заразишься. Однако у 10-20% людей, перенесших первичную герпетическую инфекцию, впоследствии могут возникать менее тяжелые, но обычно довольно частые рецидивы инфекции. Факторами риска рецидивов считаются: лихорадочные состояния, травмы (включая стоматологическое лечение), физический и психологический стресс, длительное пребывание на солнце, гормональные изменения, системные заболевания. Herpes labialis — это проявление рецидива HSV-инфекции. Он возникает в виде скопления пузырьков на покрасневшей, опухшей и болезненной коже, чаще всего расположенных на вермилиевой кайме губ. Обычно он заживает через 7-15 дней. Вирусным агентом, вызывающим опоясывающий герпес, является VVZ (Varicella-Zoster Virus). Здесь также можно отличить первичную инфекцию (ветряная оспа) от возможных местных рецидивов (опоясывающий лишай). Симптомы зостера, который может поражать полость рта, характеризуются: непрерывной, локализованной болью, которая предшествует появлению множественных очагов поражения на 1-2 дня, с типичным распределением по ходу слизисто-кожной области, иннервируемой корешками нервного центра (ганглия), где вирус перешел в латентное состояние. Клиническая картина разрешается через 2-4 недели, но неприятные постгерпетические боли (невралгия) могут сохраняться. Что касается лечения герпетических инфекций, то при первичном герпетическом гингивостоматите ацикловир используется per os или, в более тяжелых формах, например, в случае маленьких детей, которые не могут самостоятельно питаться, используется вена. При лабиальном герпесе ацикловир используется местно. При зостере ацикловир назначается per os.
Афтозный стоматит— это патологическое состояние, характеризующееся наличием в полости рта афт — термин, обычно используемый для обозначения небольших круглых или овальных язв слизистой оболочки полости рта, болезненных, с острыми краями, красным ореолом и серовато-желтым фоном. Афтозный стоматит, который часто рецидивирует, является наиболее распространенной патологией слизистой оболочки полости рта (распространенность в общей популяции: 10-30%). Причина этого заболевания неизвестна, вероятнее всего, оно вызвано иммунными изменениями, а возможными предрасполагающими факторами являются: семейная история, менструальный цикл, употребление определенных продуктов питания, травмы, стресс, отказ от курения (у курильщиков распространенность афтозных поражений низкая). Существуют важные системные заболевания, которые связаны с афтозными поражениями: болезнь Беше, болезнь Хрона, ЯК, коэлиакия, сидеропеническая анемия, дефицит витаминов, нейтропения, СПИД, миелодиспластические синдромы, лимфомы и др. Симптомы вначале характеризуются локальным ощущением жжения, где впоследствии образуется подслизистый узелок, над которым слизистая оболочка становится некротической и изъязвляется. Поражение очень болезненно. В 80% случаев это незначительные, маленькие (2-6 мм) афтозные язвы, которые обычно заживают в течение 7 дней без образования рубцов. В 10-12% случаев могут возникать крупные афтозные язвы (язва Саттона): одиночные или множественные, 1-2 см в диаметре, глубокие и очень болезненные, мешают приему пищи, сохраняются в течение 3-6 недель, заживают с рубцеванием. Что касается лечения афтозного стоматита, мы должны сообщить вам, что «домашние» средства (местное применение лимона, бикарбоната, сахара, зубной пасты и т.д. и т.п.) бесполезны, а иногда и вредны, так как они раздражают и оказывают травмирующее действие на слизистую оболочку полости рта. В легких случаях следует по возможности избегать ситуаций, провоцирующих или усугубляющих симптомы, и использовать местные успокаивающие средства в течение дня (препараты местного действия на основе алоэ и других растительных веществ, мягкие поверхностные анестетики, препараты местного действия на основе витамина Е). В более тяжелых случаях: топические кортикостероидные препараты, но ограничьте их применение из-за риска бактериальной и/или грибковой переинфекции. Конечно, если афтозный стоматит возникает слишком часто или протекает особенно тяжело, рекомендуется пройти внутреннее обследование для выявления сопутствующих системных патологий.
Теперь мы кратко рассмотрим довольно распространенное заболевание: оральный кандидоз. Существует около ста видов Candida, из которых около 10 патогенны для человека. Из них Candida albicans является наиболее часто встречающимся видом (90% случаев). Этот грибок обычно обитает в полости рта, не причиняя вреда (сапрофит), лишь иногда становясь вредоносным (патогенным) при наличии местных и системных факторов. Некоторые из благоприятных факторов, действующих местно, следующие: недостаточная очистка зубных протезов, застой остатков пищи, травмирование слизистой оболочки несоответствующими протезами; плохая гигиена полости рта и диета, богатая углеводами; многократное и длительное применение кортикостероидов, антибиотиков и местных антисептиков. Системные факторы, которые могут привести к развитию кандидоза полости рта, включают: длительную антибиотикотерапию широкого спектра действия, некоторые заболевания, такие как ксеростомия из-за нарушения работы слюнных желез, радио-/химиотерапия, лекарственная терапия, приобретенные и врожденные иммунодефициты, дефедация, дефицит питания (анемия из-за недостатка железа, вит В12, фолатов, гиповитаминоз).
Оральный кандидоз в основном поражает: новорожденных (4%), госпитализированных пожилых людей (10%), носителей подвижных протезов (30%), ВИЧ+ лиц (40%). Наиболее частыми клиническими формами являются: эритематозный (атрофический) кандидоз, который проявляется в виде эритематозных точечных макул, пятен или диффузной эритемы на слизистой оболочке полости рта, ангулярный хейлит (перле): это эритематозные рагады в углах рта, которые часто встречаются у беззубых людей; хронический гиперпластический кандидоз (кандидозная лейкоплакия): белые поражения, которые невозможно удалить путем протирания; протезный стоматит: хроническая эритема и отек слизистой оболочки в контакте с опорной поверхностью протеза, которая очерчивает его контуры; часто это хронические формы. Лечение заключается в использовании нистатина или миконазола для местного применения, а в наиболее тяжелых формах флуконазол или итраконазол применяется буккально в течение недели.
Продолжая описывать инфекционные заболевания полости рта, нельзя не упомянуть об инфекциях, вызванных вирусом папилломы человека. Этот вирус избирательно локализуется в расслоенном сквамозном эпителии кожи и слизистых оболочек. Его действие приводит к экзофитным (наружным) поражениям полости рта, которые имеют вид цветоносов или сидячих, гладких поверхностей, бородавчатых или «цветной капусты». Клинически можно выделить несколько форм: остроконечные кондиломы, бородавки и сквамозные папилломы. Вирус папилломы также участвует в патогенезе некоторых опухолей. Основным источником инфекции является оро-генитальный контакт, хотя самозаражение от одного и того же человека также возможно. Рост этих поражений происходит медленно (несколько месяцев). Поражение проявляется в виде сидячей папулы или узелка с бархатистой, розоватой или беловатой поверхностью. Это чрезвычайно инфекционное поражение, которое имеет тенденцию к распространению с образованием дигитиформной мазереллы. Обширные поражения возможны у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Терапия поражений исключительно хирургическая: хирургическое удаление, диатермокоагуляция, криотерапия, лазерная терапия.
Наконец, еще одним поражением полости рта инфекционного происхождения являетсяАбсцесс зуба. Кратко перечислены некоторые общие характеристики, тема подробно освещена на сайте. Зубной абсцесс — это острое воспалительное поражение пародонта. Локализуется у корня элемента зуба и почти всегда является некротическим. Она выглядит как виртуальная полость со скоплением гноя, который может перерасти во флегмону и целлюлит. Это результат проникающего кариеса или неполной эндодонтической терапии, или травматического некроза зубов. Абсцесс является результатом действия микробных агентов, чаще всего анаэробов. Если она сопровождается некротическим зубом, то может быть бессимптомной, болезненной только при аксиальной перкуссии. Он может проявляться отеком мягких тканей лица, а также свищом через них (открытым наружу). Лечение больших абсцессов хирургическое, но при более ограниченных абсцессах может быть эндодонтическим. Оба вмешательства должны сочетаться с соответствующей антибиотикотерапией: обычно это амокси-клавуланик перорально; в более сложных случаях целесообразно сочетать его с метронидазолом, также перорально, который очень эффективен против анаэробов. Использование НПВС или, в случае сильного отека или после стоматологической операции, внутримышечных кортикостероидов необходимо для контроля боли.
