Что такое денто-радикулярные переломы и как вмешаться, когда это возможно, для их лечения.
Что такое перелом зуба?
Перелом зуба — это зуб, который был сломан.
Все ли зубы разрушаются одинаково?
Нет. Зубы могут ломаться по-разному:
- Перелом зуба— это определение применяется, когда перелом начинается на жевательной поверхности зуба и продолжается по направлению к корню. Иногда она пересекает линию десны и продолжается в корень. При переломе зуб не разламывается на две части, но внутренние ткани зуба обычно повреждаются.
- Линии трещин— это очень маленькие трещины, которые затрагивают только поверхностную эмаль зуба, имеют тенденцию формироваться с возрастом, очень распространены, не вызывают боли и вызваны различиями между коэффициентами теплового расширения эмали и дентина. При резком чередовании горячей пищи и ледяных напитков эмаль и дентин расширяются и сжимаются по-разному, вызывая эти трещины на хрупком внешнем слое эмали; более прочный дентин не трескается. Линии трещин не требуют никакого лечения.
- Перелом острия— острие — это заостренная часть жевательной поверхности зуба. Если зубная коронка повреждена, зуб может сломаться. Как правило, резкая боль ощущается в этом зубе при жевании.
- Перелом зуба пополам— это часто является результатом нелеченного перелома зуба. В этом случае зуб раскалывается на две части. Вертикальные переломы корня — это переломы, которые начинаются у корня и движутся к жевательной поверхности зуба.
Почему происходит разрушение зубов?
Существует множество причин, которые могут вызвать перелом зубов, например:
- сжигание или стискивание зубов, сильное давление на зубы;
- наличие обширных пломб на элементах с предыдущей эндодонтической терапией, которые ослабили зуб:
- Жевание или откусывание чего-то твердого, например: льда, твердых конфет, косточек фруктов, мясных костей и т.д.
- прямая или непрямая травма верхней или нижней челюсти
- проблемы с пародонтом, с потерей костной ткани, что может увеличить риск перелома корня зуба
- внезапные изменения температуры во рту
- возраст, зубы становятся более хрупкими с возрастом
Как восстанавливают сломанные зубы?
Лечение зависит от степени повреждения зуба и включает:
- Адгезивная стоматология— при прямой технике используется смолистый материал (композит), который позволяет стоматологу реконструировать небольшие сколы на жевательной поверхности зуба прямо у кресла. Непрямая техника, с другой стороны, предполагает изготовление зубным техником более или менее обширных реконструкций (inlay-onlay-overlay) из керамики или композита, которые стоматолог затем фиксирует на зубе пациента.
- Косметическое ремоделирование— проводится, когда скол очень маленький. В этом случае острые края зуба закругляются и полируются.
- Виниры— это идеальное решение для зуба, сохранившего достаточное количество зубной ткани, так как они очень прочны и эстетичны и требуют минимального препарирования зуба. Винир — это тонкий слой керамики или материала на основе смолы, изготовленный по форме фронтальной поверхности зуба.
- Коронки— Протезная коронка устанавливается на то, что осталось от зуба, укрепляя его и придавая ему вид естественного зуба.
- Замена зуба— Может потребоваться полная замена зуба, если он не подлежит восстановлению, мостовидным протезом или протезом на имплантате.
Теперь я хотел бы обратить внимание на вертикальные переломы корня, поскольку это наиболее «драматическое» событие, так как средне- и долгосрочный прогноз для пораженного зуба неблагоприятный. Фактически, стабилизация невозможна ни коронкой, ни штифтом; выживаемость зубов в таком состоянии в течение 5 лет очень низкая.
Какие элементы зубов статистически наиболее подвержены риску?
A) интактные витальные зубы, 5% элементов с переломами;
B) эндодонтически пролеченные зубы, реконструированные без ретенционных приспособлений в корневых каналах — 15%;
C) добавление в каналы различного рода винтов или штифтов повышает значение до 33%;
D) с перномоном (PM) достигает 47% переломов зубов.
Но можно ли тогда утверждать, что ПМ является самой важной причиной перелома эндодонтически леченных зубов?
Наибольшая частота переломов в зубах с ПМ приходится на верхний клык, который, как известно, является самым прочным зубом; с другой стороны, клык не представлен в зубах, реконструированных с помощью винтов, в то время как переломы двух верхних премоляров и нижнего первого моляра встречаются часто. Таким образом, реальная проблема заключается не в ПМ, а в типе препарирования и количестве остаточного дентина.
Наиболее частой причиной является стриппингстриппинг, т.е. подготовка места для штифта, смещенного относительно исходного канала и, следовательно, со значительно уменьшенной дентинной стенкой. При дальнейшем продолжении этой ошибки возникает перфорациякорня; когда неправильное препарирование затрагивает более одной стенки корневого канала, возникает строжка.
В основном это связано с неправильным использованием канальных боров, которые подготавливают внутри себя посадочное место круглого сечения, в корнях, не имеющих такой формы: результатом является ослабление одной стенки (часто, но не только мезиальной). Стриппинг может быть корональным или радикулярным, но обычно он коронально-радикулярный; важно отметить, что во многих случаях он не виден рентгенографически. Пример для всех: клык (наиболее пораженный зуб) с отслоением, при котором толщина одной стенки составляет 0, 2 мм, тогда как в норме она должна быть 1, 5 мм.
Это представляет собой место наименьшего сопротивления, где силы, разгружающие ПМ, обычно инициируют два перелома, один в направлении коронки, а другой в направлении верхушки.
Перед проведением ПМ необходимо оценить морфологию корней: премоляры трудно реконструировать с помощью ПМ, высок риск перелома; моляры почти никогда не могут получить этот тип реставрации, так как невозможно параллелизировать, помимо того, что уже было сделано эндодонтом, каналы, которые изначально имеют выраженную кривизну как в устье, так и на уровне средней трети.
Это было бы равносильно тому, чтобы вызвать стриппинг, более толстый в той части корня, которая смотрит на межрадикулярную перегородку (вилку); в этой области толщина дентина уже морфологически в два раза меньше, чем в области, которая смотрит на межпроксимальные промежутки. На самом деле, эндодонтистов учат работать инструментами в направлении интерпроксимального пространства и никогда в направлении вилки для ректификации канала.
Это стриппинг на разных стенках канала, результат крайне неуверенной подготовки. Помимо поразительных случаев «взрыва» корня под давлением ПМ, есть и другие, в которых рентгенографически форма ПМ подозрительна, но костные поражения не выявляются, так что диагноз становится определенным при использовании исследовательского лоскута.
К перелому приводит не тип установленной реставрации, а неправильное понимание морфологии канала (когда реставрации устанавливаются в местах, не подходящих для их приема).
Диагностика вертикального перелома корня
Диагноз должен быть очень точным, так как он всегда предполагает удаление зуба: само собой разумеется, что было бы серьезной ошибкой отметить отсутствие предполагаемого перелома на удаленном зубе.
a)прямая визуальная диагностика
- перелом виден на корональном уровне, остается только установить, затрагивает ли он также корень. Двумя характерными симптомами трещины являются повышенная чувствительность к холоду и боль, возникающая при фиксации зубов на деформируемой конструкции (бальзовое дерево). Максимальный ответ на оба теста позволяет поставить диагноз почти наверняка.
(b)рентгенологический диагноз
- доказательство, когда наблюдается диастаз фрагментов корня
- предположительный, когда видно поражение периодонтальной кости: при наличии ореола, который полностью окружает поверхность корня, сомнений мало, но также можно найти только участок с расширением периодонтального пространства; в этот момент необходимо получить подтверждение путем пальпации и зондирования (возможно, с помощью других тестов)
(c)пальпация
- может ощущаться дегисценция кости, если перелом вестибулярный: вдоль линии перелома кость имеет тенденцию к рассасыванию из-за бактериальной нагрузки, присутствующей на самом риме.
d)пародонтологическое зондирование
- характерно линейное расположение в одной или двух точках (вестибулярной и язычной или мезиальной и дистальной в зависимости от направления перелома) и в основном распространяется на вершину.
(e)Разведочный лоскут
- рекомендуется в сомнительных случаях
(f)введение рассасывающихся рентгеноконтрастных веществ в канал
- — это очень элегантное средство, используемое в основном в случае вовлечения большой реставрации, при которой необходимо избежать эксплоративного лоскута: старая реконструкция удаляется и вводится рассасывающееся вещество (йодоформ); если через несколько дней рентгеноконтрастный материал практически исчез, можно практически без ошибки предположить, что имеется достаточное сообщение между каналом и периодонтом.
Не существует научно обоснованной терапии вертикального перелома корня: с момента постановки диагноза поражение всегда имеет тенденцию к ухудшению.
Прогноз и терапия будут разными в зависимости от расположения (только коронально или более или менее интересно корня) и хода (горизонтальный, косой или вертикальный) линии перелома или трещины, которые предполагают разную степень вовлечения пульпы и поддерживающих тканей.
Если повезет, простые терапевтические подходы (удаление наддесневого фрагмента) или сложные (удлинение клинической коронки и/или пульпэктомия) позволяют сохранить элемент зуба, но часто единственным решением остается неохотное использование щипцов.
