Реабилитационное лечение протезами на имплантатах, как и протезами на естественных зубах, невозможно отделить от тщательного пародонтологического обследования и любой последующей предхирургической терапии. Пародонтологический уход за имеющимися зубами или их удаление, если они непоправимо нарушены, направлен на устранение любых источников инфекции и снижение пародонтопатогенной бактериальной нагрузки в полости рта. Необходимо учитывать, что, хотя у беззубых пациентов бактериальная флора менее агрессивна, у частично беззубых пациентов наличие глубоких пародонтальных карманов может представлять собой бактериальный резервуар, который со временем способствует возникновению периимплантита даже при правильно установленных и нагруженных имплантатах. Периимплантатные ткани на самом деле имеют различные уровни и способы крепления к фиксаторам и, прежде всего, пониженную способность противостоять бактериальной агрессии. Наличие на 30-40% меньше фибробластов, чем в интактных тканях пародонта, означает меньшую сопротивляемость и способность к восстановлению и барьеру между фиксаторами и маргинальными тканями. Другим основополагающим фактором при планировании протезирования-имплантации является биомеханический анализ сил, возникающих в полости рта под действием мышц. Непредвиденные перегрузки могут привести к серьезным поломкам, таким как перелом компонентов протеза или потеря остеоинтеграции фиксаторов. В отличие от естественных элементов, имплантат не обладает упругостью тканей пародонта, необходимой для распределения и поглощения, хотя бы частично, сил, которые его напрягают. Поэтому эти силы разряжаются на границе кость-имплантат, которая находится в состоянии анкилоза. Поэтому необходимо, чтобы конструкция имплантата и протеза обеспечивала окклюзионные нагрузки как можно более аксиально по отношению к имплантатам и снижала трансверсальные силы: правильное окклюзионное моделирование протезов на дентальных имплантатах должно, таким образом, избегать чрезмерных боковых нагрузок и ограничивать использование элементов в расширении.
Диагностическое восковое изображение: основополагающий этап при планировании протезов на имплантатах
Правильное диагностическое восковое изображение является основой хорошего импланто-протезного проекта, поскольку оно позволяет команде операторов, участвующих в реализации реабилитации на дентальных имплантатах, получить важную информацию: тип окклюзии, межархивное пространство, положение и угол наклона фиксаторов, эстетика и возможная потребность в предварительной имплантационной хирургии. Этот же восковой слепок полезен для изготовления хирургических шаблонов и для изготовления силиконовых шаблонов, используемых впоследствии для сборки абатментов и супраструктуры протеза.
Основные руководящие концепции можно резюмировать следующим образом:
‘
‘‘имплантаты и протезные соединения лучше переносят осевые нагрузки и, среди них, сжимающие силы лучше, чем растягивающие;‘боковые силы или силы, приложенные на расширениях, создают изгибающие моменты и, следовательно, перегрузки как на компоненты имплантата, так и на кость. Для того чтобы устранить или попытаться максимально уменьшить эти силы, необходимо:
‘устанавливать имплантаты правильного диаметра для места приема, особенно при замене отдельных элементов задней части;
‘использовать имплантаты как можно дольше, стремясь к бикортикализации, длинный имплантат дает возможность достичь стабильности в кости с более благоприятными биомеханическими характеристиками;
‘избегать выравнивания имплантатов, заботясь о равномерном их распределении как в передне-заднем (для беззубых дуг), так и в букко-язычном (особенно для частично беззубых задних секторов) смысле;
‘Уменьшить высоту и наклон клыков протезов, придавая верхушкам клыков угол меньше или равный 15°;
‘создают окклюзионные поверхности в задних квадрантах на треть более узкие в вестибулолингвальном смысле, чем размеры естественных элементов; необходимость в этом менее ощутима при использовании имплантатов большого диаметра.
Правильная установка имплантата, с точки зрения правильного положения, угла, длины и диаметра, имеет решающее значение для достижения эстетически, функционально и биомеханически идеальных протезов на имплантатах. Исправить неправильное угловое положение имплантата можно с помощью угловых или изготовленных на заказ абатментов, но неправильное положение часто негативно влияет на фонирование и нарушает эстетику протеза. В научном мире широко признано, что фиксаторы не должны устанавливаться только там, где есть кость, но что регенеративные методы, направленные на изменение недостаточной анатомии кости, должны использоваться во всех тех ситуациях, когда неправильное положение имплантата может поставить под угрозу конечный результат. Технологические усовершенствования, предоставленные нам рынком в отношении макро- и микроморфологии имплантатов, позволили нам развить наши концепции хирургическо-протезного лечения. Имплантаты большого диаметра, при наличии соответствующих анатомических условий, могут увеличить площадь поверхности, доступной для крепления имплантата, тем самым улучшая первичную стабильность, особенно в верхнечелюстной кости. Однако необходимым условием остается то, чтобы не форсировать увеличение диаметра имплантата в ущерб толщине кортикального слоя вестибулярной и язычной кости из-за центростремительной резорбции кости в верхней челюсти.
