Кинезиографический анализ в сочетании с поверхностной электромиографией для диагностики атипичного глотания
Кинезиографическая и электромиографическая диагностика атипичного глотания
- Доктор Андреа Гиздулич
- Доктор Франческо Виченцо
Введение
Глотание, направленное на проглатывание слюны и пищевого болюса, является наиболее повторяющимся актом, в котором участвует, вместе с оральной фазой, стоматогнатический аппарат во всех его компонентах. В этой фазе жевательные мышцы должны стабилизировать челюсть, чтобы надподъязычные мышцы могли поднять подъязычную кость, что имеет решающее значение для перистальтики гортанно-эзофагеальной системы. Поскольку этот акт носит итеративный характер, правильное положение языка с самых ранних этапов формирования молочных зубов способствует правильному развитию костных структур верхнечелюстной кости. Из этого следует, что дисфункциональные формы, особенно если они возникают в раннем возрасте и сохраняются до зрелого возраста, могут легко привести к состояниям черепно-челюстного расстройства (ЧЧР)1-3 из-за анатомических изменений этих структур. Наиболее распространенная форма атипичного глотания определяется интерпозицией языка и щек между зубными дугами, часто являющейся выражением затягивания физиологического глотания в детском возрасте. Диагностировать интерпозицию языка между боковыми секторами зубных дуг сложно, так как простого осмотра недостаточно для ее выявления. Поэтому возможность использования инструментальных методов в диагностике атипичного глотания имеет фундаментальное значение; в нашей клинической практике такую помощь оказывает компьютерное сканирование движений нижней челюсти (мандибулярная кинезиография) Рис. 1.
Рис. 1.Графическое изображение кинезиографии нижней челюсти
Одновременная поверхностная электромиографическая оценка (sEMG) мышц жевательной системы имеет большое значение4-6 . Рис2
Рис2Представление жевательной эмг
Клиническая ценность инструментальной диагностики атипичного глотания повышается благодаря возможности назначения терапии и ее мониторинга в течение длительного времени, учитывая негативное влияние, которое эта дисфункция оказывает на кранио-мандибулярные расстройства1. Подозрение на атипичное глотание, вызванное наличием типичных оттисков зубов на слизистой оболочке языка и щек в соответствии с задне-боковыми зубными секторами, было углублено следующими инструментальными исследованиями. Оральная фаза глотания исследовалась с помощью интегрированной кинезиографической и электромиографической компьютерной системы K6-I (Myotronics Inc., Сиэтл, США), которая позволяет одновременно сканировать движения нижней челюсти в трех направлениях пространства и регистрировать электрическую активность мышц, поднимающих и опускающих челюсть, а также грудино-ключично-сосцевидной мышцы, никоим образом не вмешиваясь в процесс глотания4, 8. Электромиографический сигнал регистрируется с помощью биполярных поверхностных электродов из серебра/хлорида серебра (Duotrode Myotronics). Для проведения теста (тест № 1) пациента просят сохранить положение покоя и по команде проглотить привычным образом жидкость (слюну или воду), предварительно собранную во рту; затем его заставляют решительно сомкнуть боковые зубы и, наконец, несколько раз постучать зубами друг о друга, чтобы точно определить привычную центрическую окклюзию пациента. В случае атипичного глотания нет четкого и решительного поднятия нижней челюсти и последующей стабилизации относительно верхней челюсти, что регистрируется при переходе от привычного положения покоя к привычному положению окклюзии. Одновременно с этим проводился мониторинг элеваторных и супраиодеальных жевательных мышц, а также латеральных шейных мышц для проверки мышечного синергизма, связанного с глотанием. Затем пациентам проводилась соответствующая ортопедическая терапия по восстановлению баланса окклюзии с использованием внутриротового нижнечелюстного репозиционного устройства (ортеза) в соответствии с протоколом Международного колледжа краниомандибулярной ортопедии2, 9. После 3-6 месяцев ортопедической терапии, которая проводилась путем фиксации ортопедического устройства на зубах нижней челюсти в течение всего дня, за исключением времени, отведенного на кормление и домашнюю гигиену, диагностический тест на глотание был повторен с внутриротовым репозиционером на месте (тест № 2). В тесте n°2, проведенном на ортезе (рис. 2), наблюдается быстрый переход из положения покоя в положение максимальной интеркуспидации зубов, а акт глотания завершается за 1, 8 секунды; электромиографические следы показывают повышенную, но всегда низкую электрическую активность височных мышц (
Рис. 1 Атипичная деглютинация. Электромиографические следы: активность передних волокон левой (LTA) и правой (RTA) височной мышцы, средних волокон левой (LMM) и правой (RMM) жевательной мышцы, волокон головки сосцевидного отростка левой (LTP) и правой (RTP) грудиноключично-сосцевидной мышцы, волокон передней брюшной стенки левой (LDA) и правой (RDA) дигастральной мышцы. Кинезиографические следы: движения нижней челюсти по вертикальной оси (Ver), по передне-задней горизонтальной оси (AP), по фронтальной горизонтальной оси (Lat).
Рис. 2 Нормализация глотания с помощью ортоптики.
RIS Italian Journal of Stomatology 2006;2:8-14 11
Выводы
Полиграфический диагностический тест позволил легко и безопасно инструментально подтвердить диагноз в обоих случаях подозрения на атипичное глотание. Считается, что одна только мандибулярная кинезиография уже является действенным методом для перехвата атипичного глотания, поскольку она способна выявить, происходит ли глотание при выключении зубных дуг, а не при центрической окклюзии. Также предполагается, что одна только поверхностная электромиография, уже предложенная другими авторами4, 6 в качестве неинвазивного метода исследования глотания, может быть достаточной сама по себе для документирования атипичного глотания: На самом деле, он четко выделяет отсутствие или неуверенную активацию височной и жевательной мышц в моменты, предшествующие активации дигастрикса, явление, характерное для атипичного глотания10. Однако считается, что диагностический тест, позволяющий более полно диагностировать атипичное глотание, по полноте объективных данных, которые он предоставляет, это тот, который одновременно использует мандибулярную кинезиографию и поверхностную электромиографию для визуализации полиграфического следа, подобного тому, который мы используем. Этот простой и неинвазивный метод позволяет не только диагностировать наличие атипичного глотания, но и контролировать ход лечения и документировать любое восстановление. В этой связи, учитывая нормализацию глотания, полученную в обоих рассмотренных случаях, следует отметить, что применение нижнечелюстного репозиционера (ортеза) 2, 9, уже использованного нами в качестве устройства для терапии краниомандибулярных нарушений, можно рассматривать как устройство для ортопедической терапии атипичного глотания. Однако необходимо провести крупномасштабное исследование со статистически значимой выборкой пациентов, которое, с одной стороны, подтвердит достоверность полиграфного теста в оценке атипичного глотания у взрослых, а с другой стороны, покажет средний уровень успеха, который может быть достигнут при использовании ортеза в качестве терапевтического устройства для лечения атипичного глотания.
