Объем работы: Клинический случай описывает установку шести имплантатов Conix Prodent в нижней челюсти с немедленной нагрузкой за один сеанс.
Материалы и методы: для регенерации кости в зоне 45-46, с использованием титановой сетки и аутологичной (взятой с помощью царапины из вертикального отростка нижней челюсти. ) и гетерологичной (BioOss) кости.
Результаты и выводы: Полное протезирование с опорой на имплантаты оказывается правильным выбором для беззубых пациентов. Современные возможности регенерации кости позволяют устанавливать имплантаты там, где раньше это было невозможно, что позволяет улучшить конечный результат и минимизировать дискомфорт пациента. Результатом является отличное соответствие требованиям и предсказуемость с течением времени.
Введение
Терапевтические требования пациентов в последние годы, в том числе благодаря возросшей информации в СМИ, все больше связаны с эстетическими потребностями, и даже полностью беззубые пациенты все чаще спрашивают о возможности несъемного протезирования, чтобы максимально приблизить протезное изделие к естественному зубному ряду.
Появление имплантационной терапии, а в последние годы и направленной регенерации кости (GBR) (1, 2) дает стоматологу возможность в большинстве случаев положительно реагировать на потребности пациента.
Помимо эстетических требований, существует также потребность в быстром лечении (3, 4), которое обеспечивает как можно меньше дискомфорта и не оставляет беззубого пациента без протеза.
Полные протезы нижней челюсти с опорой на имплантаты, несомненно, являются решением, которое отвечает большинству требований пациента, относительно просто выполняется, позволяет немедленную нагрузку и действительно изменяет состояние пациента в течение нескольких часов.
Клинический случай
У пациента, после точного сбора анамнеза без каких-либо особых патологий, при клиническом осмотре была выявлена прогрессирующая и распространенная патология пародонта с подвижностью всех естественных и ортопедических элементов, а также история повторных абсцессов в областях 35, 41 и 45.
Ортопантомографическое исследование (рис. 1) показало диффузную горизонтальную резорбцию кости на нижней челюсти, с обширным перирадикулярным разрежением в области 45, вертикальную резорбцию кости в областях 33, 35, 43, 47 и скомпрометированную фуркацию последней. Было принято решение удалить все зубы скомпрометированной дуги и восстановить протез с помощью полного протеза по Торонто-Бренмарку с немедленной нагрузкой.
В связи с распространенными перирадикулярными воспалительными процессами было решено подождать около трех месяцев для заживления кости перед установкой имплантата (рис. 2) (5, 6).
В этот период пациент носит временный полный протез, который будет чрезвычайно важен при планировании операции.
Как видно на рисунке 3, мы имеем дело с толстым биотипом, с большим количеством кератинизированной десны, что, несомненно, способствует заживлению тканей, а также защите креплений имплантатов с течением времени.
При пальпации в зоне 45 наблюдается остаточная резорбция кости со значительным уменьшением толщины кости; это позволяет заранее планировать регенерацию кости во время операции.
Учитывая хороший вертикальный размер нижнечелюстной кости, установка имплантатов планируется до области первых моляров в обоих случаях.
Материалы и методы
Проводится предоперационная ОПТ (рис. 2) для получения обновленной картины кости и планируется установка шести имплантатов Prodent Conix в нижней дуге.
У пациентки предварительно был продублирован полный протез для выполнения хирургического шаблона (рис. 4), который будет определять не только правильный наклон имплантатов, но и правильное распределение имплантатов и, следовательно, нагрузки (7, 8).
Идеальное положение имплантатов, облегчающее изготовление протеза зубным техником, заключается в том, что окклюзионная поверхность зубных элементов занимает гипотетическое вертикальное продолжение имплантатов.
На самом деле, очевидно, что такое положение позволяет как удобно расположить элементы, так и правильно закрыть окклюзию смолой после того, как протез будет завинчен.
Необходимо иметь хороший запас имплантатов, чтобы иметь возможность выбрать нужный диаметр и длину, а также иметь различные абатменты из ацетальной смолы, которые будут использоваться для фиксации временного протеза на имплантатах.
Под местной анестезией производится гребневой разрез, при этом вертикальные выделения в зоне 47 едва заметны (рис. 5).
В зонах 45, 46 количество анестетика намеренно уменьшено, чтобы сохранить чувствительность реакции пациента и, таким образом, иметь представление о положении нижнечелюстного нерва. После того как разрез сделан, необходимо сначала обнажить выход двух подбородочных нервов, которые сами по себе не могут быть случайно травмированы.
Приспособления для имплантатов устанавливаются в соответствии с хирургическими процедурами, указанными Prodent, а их параллельность (рис. 6) и положение в трех пространственных измерениях проверяется шаг за шагом с помощью указателей направления. Шаблон является незаменимым помощником на этом этапе. В зоне 46 мы действуем с особой осторожностью, используя сначала пилотное сверло диаметром 2, 2, а затем наконечник конического сверла диаметром 4 и высотой 11, 5 мм, чтобы создать приглаживание кости и обеспечить фиксацию апикальных витков имплантата и последующую первичную стабильность.
После того, как это будет проверено, с помощью костного скребка с углом Meta, кость берется из окружающих областей и смешивается с депротеинизированной бычьей костью для размещения ее в области дефекта (2, 9, 10). Титановая сетка моделируется на шаблоне, который был предварительно адаптирован к костному дефекту и зафиксирован на имплантатах с помощью винтов с колпачками (рис. 7). Стабильность решетки абсолютно необходима для того, чтобы происходила регенерация кости (11, 12, 13).
Необходимо провести рентгеновский контроль в конце операции (рис. 8) и хорошо закрыть операционную рану (рис. 9). Надкостницу освобождают, чтобы лоскуты сошлись без тяги. Абатменты из ацетальной смолы устанавливаются на имплантаты, не затронутые регенерацией кости, и фиксируются на адекватно подготовленном временном полном протезе с помощью смолы в шприце.
Затем деталь передается в лабораторию, которая готовит и отделывает сам протез, который через несколько часов после операции может быть установлен и прикручен. Примерно через четыре месяца решетка была удалена, хорошая регенерация кости позволила полностью закрыть фиксатор в зоне 46, и окончательный протез был изготовлен примерно через два месяца после удаления. Предпочтительнее удалять сетку через четыре месяца, так как более длительный срок затрудняет ее удаление, поскольку она также встраивается в регенерированную кость.
Точный оттиск снимается с помощью силикона (рис. 10) с отрывным трансфером: видно, что сохранена хорошая параллельность креплений имплантата и правильное пространственное распределение. Пять имплантатов имеют диаметр 4, 4 из них имеют высоту 11, 5 мм, а один в зоне 36 имеет высоту 10 мм; в зоне 34 диаметр составляет 4, 5 при высоте 11, 5.
Литье тестируется для оценки его пассивного воздействия на имплантаты с целью исключения тракции; обычно предпочтительнее получать из лаборатории изначально мезоструктуру, разделенную на три части, которые впоследствии будут сварены, для большей точности. Очень важно, чтобы каждый элемент зуба имел металлическую фиксацию, чтобы предотвратить его отслоение со временем при жевании (рис. 11).
За испытанием зуба следует доставка готового протеза с герметизацией анкеров смолой, адекватно защищенной для возможного повторного вскрытия. Окончательный рентгеновский снимок всегда помогает оценить точность различных соединений (рис. 12). Также важно оставить пространство для прохождения щетки вокруг абатментов, чтобы у пациента была возможность хорошей гигиены полости рта, что является основой для долговечности протезов (рис. 13)
Выводы
Современные технологии имплантации и возможность регенерации костной ткани позволяют сегодня относительно простую ортопедическую реабилитацию и, прежде всего, дают пациентам возможность восстановить не только хорошую жевательную функцию, но и большее принятие собственной персоны, иначе серьезно обусловленное беззубостью. Врачу всегда приятно дать столько, сколько требует пациент, время хирургического вмешательства и протезирования значительно сократилось, с целью доставить пациенту все меньше и меньше дискомфорта. Возможность перейти от съемного протеза со всеми вытекающими отсюда последствиями к полному протезу, закрепленному на имплантатах, всего за несколько часов — это, безусловно, важное достижение. По-прежнему важно правильно спланировать случай и провести правильную хирургическую процедуру, чтобы обеспечить предсказуемость конечного результата протезирования и, следовательно, удовлетворенность пациента, что является целью, на которую мы все надеемся.
Библиография
1) Dahlin C, Andersson L, Lindhe A. Bone augmentationat fenestred implants by a osteopromotive membrane technique. Контролируемое клиническое исследование. Clin Oral Implants Res 1991;2:159-65.
2) Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nyman S. Healing of bone defects by guide tissue regeneration. Plast reconstr Surg 1988;81:672-6.
3) Alfadda SA, Attard NJ, David LA. Пятилетние клинические результаты использования зубных имплантатов с немедленной нагрузкой при протезировании нижней челюсти. Int J Prosthodont 2009 Jul-Aug;22(4):368-73.
4) Neugebauer J, Iezzi G, Perrotti V, Fischer JH, Khoury F, Piattelli A, Zoeller JE. Эспериментальная немедленная нагрузка зубных имплантатов в сочетании с процедурами трансплантации. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2009 Nov;91(2):604-12.
5) Romanos GE. Качество кости и немедленная нагрузка имплантатов — критические аспекты, основанные на литературных данных, исследованиях и клиническом опыте. Implant Dent 2009 Jun;18(3):203-9.
6) Goiato MC, Pellizzer EP, Barão VA, Dos Santos DM, de Carvalho BM, Magro-Filho O, Garcia IR JrClinical viability for immediate loading of dental implants: Part II-Treatment alternatives. J Craniofac Surg. 2009 Oct 30 [Epub ahead of print].
7) Goiato MC, Pellizzer EP, Dos Santos DM, Barão VA, de Carvalho BM, Magro-Filho O, Garcia IR Jr. Clinical viability of immediate loading of dental implants: Part I-Factors for success. J Craniofac Surg. 2009 Oct 30 [Epub ahead of print].
8) Shanaman RH. Использование направленной регенерации тканей для облегчения идеальной установки имплантатов. IntJ Periodont Rest Dent 1992;12:257-65.
9) Simion M, Dahlin C, Trisi P, Piattelli A. Qualitative e quantitative comparative study on different filling materials used in bone tissue regeneration: a controlled clinical study. Int J Periodont Rest Dent 1994;14:199-215.
10) Schenk RK. Регенерация костной ткани: биологические основы. In: Buser D, Dahlin C, Schenk RK(eds). Guided Bone Regeneration in Implant dentistry. Chicago: Quintessence; 1994. p. 49-100.
11) Simion M, Trisi P, Piattelli A Увеличение вертикального гребня с помощью мембранной техники, связанной с остеоинтегрированными имплантатами. Int J Periodont Rest Dent 1994;14:497-511.
12) Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piattelli A. Увеличение вертикального гребня вокруг зубных имплантатов с использованием мембранной техники и костных ауто- или аллотрансплантатов у людей. Int J Periodont Rest Dent 1998;18:9-23.
13) Buser D, Dula K. Локализованное наращивание гребня с помощью управляемой костной регенерации. I. Хирургическая процедура в верхней челюсти. Int J Periodont Rest Dent 1993;13:13.
