Причины — этиология, симптомы, диагностика и лечение
Нижний альвеолярный нерв(NAI) — это преимущественно сенсорный нерв, ответвление третьей ветви тройничного нерва, нижнечелюстного нерва. Она входит в нижнюю челюсть через нижнечелюстное отверстие, расположенное на медиальной стороне нижней челюсти, чтобы войти в одноименный нижнечелюстной канал (внутри которого мы также находим нижнюю альвеолярную артерию — вену); она проходит внутри канала (испуская ряд коллатеральных ветвей, предназначенных для задних зубных элементов) и, вблизи ментонарного отверстия, разделяется на две конечные ветви, психический нерв и резцовый нерв (последний продолжается внутри того же канала, анастомозируя с контралатеральным). Поэтому он обеспечивает чувствительность всей нижней дуги (зубы и слизистые оболочки), губы и подбородка, и поэтому, как будет показано ниже, поражение этого нерва приводит только к изменениям чувствительности, связанным или не связанным с болью (но никогда к двигательному параличу).
Поэтому NAI, в силу своих анатомических особенностей, является «несчастным героем» среди нервов, поражающих полость рта, частых травм — повреждений, связанных с ежедневной стоматологической практикой.
Эталонной классификацией для всех повреждений нервов является классификация Седдона: нейроапраксия(менее тяжелая форма, представляющая собой простой дефект функционального типа, без прерывания аксональных волокон и с отличным прогнозом спонтанного восстановления в течение двух месяцев), аксонотмезис(микроскопическое поражение аксональных нервных волокон, (микроскопическое, но не макроскопическое поражение аксональных нервных волокон, с хорошим прогнозом и спонтанным разрешением в течение 6 месяцев), невротмесис(макроскопическое поражение с разрезом нерва и полным дефицитом функции нерва, с гораздо худшим прогнозом и более сложным и частичным разрешением, часто требующим хирургического вмешательства).
При этом возможные и наиболее частые причины поражения нижнего альвеолярного нерваследует искать, прежде всего, в авульсии нижней включенной восьмерки. Часто эти зубы мудрости примыкают к нижнечелюстному каналу или находятся в нем, и если не соблюдать максимальную осторожность (при поддержке рентгеновских исследований, таких как панорамный снимок и особенно TAc — Dental Scan, которые показывают нам точное соотношение между корнями удаляемого зуба и нижнечелюстным каналом), риск компрессионного повреждения — от растяжения и частичного/полного рассечения нерва — высок. Если в первых двух случаях, то есть при сдавливании и растяжении, действительно можно говорить о нейроапраксии и аксонотмезисе, следовательно, с благоприятным прогнозом и спонтанным — полным восстановлением в течение 2 — 6 месяцев, то во втором случае, при частичном или полном поражении нерва (невротмезисе), возникают гораздо более серьезные проблемы и их сложнее решить. Другие причины травмы NAI во время ежедневной стоматологической практики представлены имплантологией (использование вращающихся бормашин вблизи нижнечелюстного канала и/или установка имплантатов внутри него), сбором нижнечелюстной кости для проведения трансплантации, хирургическая энуклеация кист нижней челюсти, апикоэктомия, затекание эндодонтического материала в нижнечелюстной канал (в этом случае речь идет об ирритативном типе повреждения), транскулярная анестезия — блокада NAI. Как можно заключить, наиболее частые причины (и с наибольшими проблемами) повреждения — поражения NAI встречаются в практике стоматологической хирургии (хирургическая стоматология и имплантология), а также в традиционных эндодонтических и анестезиологических процедурах (хотя в этих случаях с неудобствами более легкого разрешения).
С точки зрения симптомов, поражения NAI включают: в 80% случаевгипестезию — полную анестезиюзоны компетенции нерва (изменения чувствительности без боли); в 10% случаевболевую анестезию; в остальных 10% случаевразличные дизестезии(т.е. изменения чувствительности, сопровождающиеся дискомфортом). Если имеет место только потеря или изменение чувствительности, без боли, в зоне компетенции NAI (т.е. нижняя губа и подбородок), обычно, даже в самых серьезных случаях, после начальной фазы интенсивного дискомфорта, пациент терпит симптоматику с течением времени: с одной стороны, она имеет тенденцию к спонтанному регрессу (во многих случаях полностью и безрезультатно), с другой стороны, пациент с течением недель ощущает свой дефицит гораздо меньше (психологический компонент). С другой стороны, если боль присутствует, в любой форме и в сочетании с измененной чувствительностью, пациент страдает от значительного ухудшения качества жизни как сразу, так и со временем (связано именно с создаваемой болевой анестезией или гипералгезией).
С точки зрения диагностики, сам по себе диагнозпоражения нерва кажется простым: если пациент сообщает об анестезии/ипоэстезии/парестезии/алгии. поражение произошло! Однако сложнее понять, может ли это поражение разрешиться спонтанно и за короткое время, с полным (или почти полным) восстановлением функций, или же следует ожидать очень длительного времени восстановления, частичного — неполного и, возможно, неспонтанного восстановления. Прежде всего, стоматолог должен собрать полный анамнез пациента, чтобы понять, какую операцию он перенес, когда и как, и что он чувствовал во время операции: если, например, поражение NAI находится внутри нижнечелюстного канала, нерв в большинстве случаев способен самопроизвольно восстанавливаться (эластичное втягивание волокон уменьшается самим каналом, который служит проводником для восстановления); если же он находится снаружи, самопроизвольная регенерация намного сложнее из-за неконтролируемого удаления двух культей. Также важно оценить клинические симптомы (симптомы — клинические признаки), инструментальное нейрофизиологическое обследование (с помощью специальных электродов, для оценки интенсивности восприятия стимула), рентгенографические исследования (КТ нижней челюсти). После детального определения диагноза повреждения нерва следует принять во внимание два основополагающих аспекта. Во-первых, важно учитывать временные рамки: если поражение спонтанно обратимо, NAI восстанавливает свою функцию в течение 2-3 месяцев (физиологическое восстановление чувствительности); если после этого периода времени анестезия/парестезия остается неизменной или почти неизменной, мы имеем дело с поражением, которое не является спонтанно обратимым (или, в любом случае, только в минимальной степени, с невозможностью восстановления физиологической чувствительности или только частичным ее восстановлением). Во-вторых, очень важно проводить различие между поражениями, которые вызывают изменения чувствительности только на уровне анестезии — гипоанестезию, и поражениями, которые приводят к боли: В первом случае пациент подвергается точному наблюдению, чтобы оценить изменения в нарушениях со временем (только если они продолжаются более 8 месяцев, невыносимы для пациента, рассматривается возможность вмешательства); во втором случае пациент должен быть как можно скорее направлен на операцию, чтобы получить наилучшие возможные результаты (оперативная срочность в этом случае является девизом, чтобы иметь лучший прогноз и избежать негативных хронических проявлений). Это говорит о том, что для стоматолога принципиально важно категорически избегать неточных диагнозов и диагностических задержек.
Что касается лечениялечение, то по существу различают медицинскоелечениеи фармакологическоелечение. Первый применяется сразу после травмы для облегчения острых симптомов (отек нерва) и облегчения процессов восстановления нерва (кортизон, нейропротекторные препараты, такие как витамин В), а также для облегчения боли, не поддающейся хирургическому лечению (противоэпилептические препараты) . Вторая показана в случаях боли или непринятия пациентом остаточных функциональных нарушений, таких как выраженная гипестезия — дизестезия, и включает в себя операции по анастомозированию нервов, которые проводятся под общей анестезией (не допускается движение пациента) специалистом-микрохирургом; в случаях гипоанестезии при данном виде вмешательства достигаются отличные результаты (до 80% восстановления, причем функциональное восстановление начинается в течение 3-4 месяцев и завершается в течение 12-24 месяцев); в случаях алгии результаты хуже и тесно связаны со сроками вмешательства (если вмешательство проводится в течение первых 2 месяцев, то успех в устранении болевого симптома достигает 90%. Если вмешательство проводится через 12 месяцев, результаты настолько неутешительны, что вмешательство не рекомендуется). В сочетании с этими терапевтическими подходами может также использоваться применение нейромодуляционных гиманов (они помогают контролировать боль) и психотерапии (т.е. помогают пациенту принять свое состояние).
В заключение, если, с одной стороны, верно, что NAI подвергается высокому риску травмы — повреждения во время ежедневной стоматологической практики (особенно хирургической, но не только), то также верно, что часто речь идет о травмах с ограниченными парестетическими — анестетическими — гипоастеническими симптомами, которые спонтанно и полностью разрешаются в течение нескольких недель и которые можно лечить фармакологически (для наиболее раздражающих начальных фаз). Это особенно актуально, если поражение происходит внутри нижнечелюстного канала (здесь, как мы видели, нерв имеет тенденцию к самовосстановлению). Однако существуют и более серьезные и важные повреждения (участки нервов), которые сопровождаются тяжелыми болевыми явлениями для пациента или анестезией-парестезией, с которыми пациент не может справиться и которые не регрессируют спонтанно или restitutio ad integrum, так что требуют специального микрохирургического вмешательства (связанного с адекватной фармакологической поддержкой). Это особенно актуально, если поражение внекостное или если канал занят инородными телами, которые не были своевременно удалены (или не могут быть удалены традиционными методами).
