Клинико-рентгенологическая классификация третьих моляров при дизодонтии

Только 12% включенных третьих моляров связаны с патологическими состояниями, требующими хирургического вмешательства; поэтому каждый случай должен быть тщательно оценен, чтобы избежать ошибок, связанных с чрезмерным лечением.

Показания и противопоказания

Показания к экстракции третьего моляра можно разделить на 3 категории:

• терапевтический: во всех случаях, когда зуб представляет собой воспалительную патологию, а также для лечения текущей патологии и ее исходов;
• стратегические: для облегчения других видов лечения, когда зуб расположен таким образом, что создает вредное воздействие на соседние зубы;
• профилактический: для снижения риска будущих повреждений, не проводится при отсутствии симптомов или повреждений (потенциальный ущерб больше, чем польза).
• Важно периодически проверять включенные элементы, чтобы предупредить появление клинических проблем.

Вот основные показания к удалению третьего моляра.

Перикоронит:это воспалительное заболевание в 95% случаев связано с неполным включением нижних третьих моляров и является наиболее частой причиной удаления третьего моляра. Такая тесная связь обусловлена анатомическими особенностями, поскольку отсутствие кератинизированной десны дистальнее частично прорезавшегося зубного элемента не позволяет создать надлежащее маргинальное уплотнение, способствуя проникновению бактерий в десневую борозду. В некоторых случаях отсутствие форникса не позволяет адекватно контролировать зубной налет во время домашних гигиенических маневров, что приводит к воспалительному состоянию. Предрасполагающими факторами считаются такие факторы, как плохая гигиена полости рта, дистоция зубного элемента и наличие увеличенного фолликулярного пространства в его дистальной части. Перикоронит, если его не лечить с удалением зубного элемента, имеет тенденцию рецидивировать с возрастающей частотой и интенсивностью; в тяжелых случаях может произойти гиперинфекция стрептококками с последующим скоплением гнойного перикоронального экссудата, требующего хирургического и фармакологического лечения. Лечение острой фазы включает очистку пародонтального кармана с использованием хлоргексидина, антибиотиков и противовоспалительных препаратов в более тяжелых случаях.

Локализованный пародонтит:Зубные элементы вблизи полузакрытого зуба более подвержены пародонтиту, так как создается идеальная среда для развития бактериальной флоры, ответственной за заболевание. Присутствие пародонтопатогенных бактерий (P. Intermedia, T. Forsythia, P. Gingivalis) было обнаружено в местах с глубиной зондирования > 5 мм, связанных с частично прорезавшимися третьими молярами у пародонтологически здоровых пациентов 2 . Что касается прогрессирования заболевания (при отсутствии лечения), то в случае глубины зондирования > 4 мм (PPD) через 2 года наблюдается увеличение PPD на 2 мм, в случае PD 3 .

Кариес:частичное включение третьих моляров вызывает повышенную восприимчивость к кариесу из-за накопления остатков пищи и трудностей с очисткой области; восстановление часто затруднено, а эндодонтическая терапия противопоказана.

Неоформации: показанием к экстракции является образование кистозных образований, происходящих из включенных элементов зуба или вовлекающих их. К основным из них относятся фолликулярные кисты и кератокистозная одонтогенная опухоль (KCOT); наличие новообразований может привести к перелому нижней челюсти 4, 5. Однако потенциальный риск развития новообразований не оправдывает профилактическую экстракцию (риск

Лицевая боль и головные боли: компрессия сосудисто-нервного пучка включенными элементами может привести к невралгической боли по II-III ветви тройничного нерва; в литературе описаны возможные латеральные, иногда постоянные мигрени и рефлекторные нарушения в других районах.

Реабсорбция корневого канала:давление коронки включенного зуба на корни соседних зубов в некоторых случаях может привести к резорбции цемента и дентина корня с не совсем понятным механизмом; в этих случаях есть абсолютные показания для ранней экстракции; в некоторых случаях после экстракции может произойти репаративный процесс с новым прикреплением цемента корня к резорбированному корню и сохранением жизнеспособности пульпы. Это клиническое состояние чаще встречается у молодых людей и затрагивает 5% включенных III моляров. Участки резорбции не следует путать с тенями, образующимися на рентгенограмме из-за перекрытия моляров (неправильный угол луча или положение включенного элемента).

Проблемы с протезированием:экстракция требуется, когда есть помехи для восстановления несъемного/съемного протезирования (коронка на уровне VII, установка имплантата).

Ортодонтические проблемы: Поздняя скученность нижних резцов обусловлена дополнительным ростом нижней челюсти по сравнению с завершившей рост верхней; нет корреляции между скученностью и наличием включенных третьих моляров, поэтому удаление при отсутствии симптомов у подростков для уменьшения/предотвращения скученности не оправдано 6 . В случае ортодонтической терапии, связанной с восстановлением пространства для дистализации вторых моляров, есть показания к экстракции. Даже в ортогнатической хирургии необходимо профилактическое удаление восьмых зубов (за 6-12 месяцев), особенно если элементы расположены в области будущей сегментации кости.

Противопоказания к экстракции III моляра можно разделить на общие и относительные; первые связаны с общим состоянием здоровья пациента, вторые — с плохой комплаентностью пациента и ограниченным открытием полости рта. В этих случаях необходимо проводить хирургические процедуры под анестезиологическим пособием (сознательная седация или общая анестезия).

Инструментальные экзамены

В повседневной клинической практике довольно часто приходится сталкиваться с дизодонтией нижних третьих моляров; это состояние в некоторых случаях включает взаимоотношения с благородными анатомическими структурами, такими как нижний альвеолярный нерв.

1. Отклонение и сужение нижнечелюстного канала2. Прерывание контуров кортикального канала3. Перекрытие или контакт с каналом4. Радиопрозрачность корня

Рентгенографические исследования являются вспомогательным средством для диагностики и последующего планирования хирургического вмешательства. Будучи инвазивными исследованиями, они всегда должны следовать двум принципам: принципу обоснования, согласно которому любая деятельность с ионизирующим излучением должна быть оправдана, т.е. коллективная польза от использования ионизирующего излучения должна быть больше, чем вред здоровью от его использования; принципу оптимизации, согласно которому воздействие ионизирующего излучения должно быть как можно меньше, совместимо с экономическими и социальными условиями (ALARA: As Low As Reasonably Achievable).

К рентгенографическим исследованиям первого уровня относятся: эндоральное исследование и ортопантомография (OPT).
Эндоральная рентгенография в некоторых случаях имеет преимущества, которые представлены: низкой дозой облучения, простотой выполнения, высокой четкостью изображений, визуализацией анатомии зуба/корня и, наконец, она показывает взаимоотношения зуба мудрости с соседним элементом и с благородными анатомическими структурами (нижнечелюстной канал) 7 .

Ограничения представлены анализом ограниченной анатомической области и трудностью доступа к пораженной области, которая может быть подвержена искажениям из-за движений языка и дна полости рта.
Исследование OPT является наиболее широко используемым рентгенографическим методом для оценки формы и взаимоотношения третьих моляров с нижнечелюстным каналом. Однако на этих рентгенограммах трудно оценить буккальное или язычное положение нижнего альвеолярного нерва и с уверенностью предсказать риск возможных осложнений.
Ограничения представлены тем, что он имеет довольно значительный коэффициент искажения и значительное перекрытие анатомических структур, что затрудняет чтение нетренированным глазом.

Обследования первого уровня позволяют определить вероятные взаимодействия между корнями зубов мудрости и нижнечелюстным каналом, которые могут находиться в кажущейся близости или смежности. Поэтому необходимо сосредоточиться на определенных деталях, которые указывают на возможную связь между сосудисто-нервным пучком и корнями зуба.

Основными рентгенографическими признаками смежности являются 8-11 :

• отклонение и сужение нижнечелюстного канала (рис. 1);
• нарушение кортикальных контуров канала (Рисунок 2 );
• перекрытие или контакт с каналом (рис. 3);
• радиопрозрачность корня (рис. 4, 7-8);
• прогиб корней, прогиб и усадка (рис. 9);
• радиолучевой и двустворчатый апекс корня (рис. 10, 11).

Риск возможного неврологического повреждения, по-видимому, минимален при отсутствии этих рентгенографических признаков, в то время как наличие одного или нескольких признаков не является полезным предиктором повреждения нерва.

5. Вестибулярная остэктомия без оценки размещения NAI6. Маневры по смещению языка с риском повреждения NAI

Некоторые признаки, однако, обычно исключают интимные отношения с каналом:

• корень, расположенный на расстоянии > 1 мм от канала;
• Корень, касательный к вершине канала;
• корень перекрывает канал без кортикального перерыва, где корень может быть расположен буккально (33%) или язычно по отношению к каналу (61%). 12

Таким образом, существуют рентгенографические элементы, которые указывают на необходимость проведения рентгенографического исследования второго уровня, которое дает нам трехмерное представление о снимках.

Оценка риска повреждения нижнего альвеолярного нерва и применение трехмерных рентгенограмм

Компьютерная томография (КТ) может помочь в предоперационной оценке риска возможной травмы и облучения НАИ и в планировании хирургического вмешательства 13 . Трехмерные рентгенографические методы с помощью сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекций позволяют определить анатомическое положение, близость, контакт или отсутствие контакта включенного третьего моляра по отношению к нижнечелюстному каналу.
Появление CBCT позволило снизить стоимость оборудования и особенно облучение пациентов.

7. 3D реконструкция, видимые отношения смежности между элементом и NAI

Как и любая другая хирургическая процедура, удаление нижних третьих моляров может быть связано с более или менее серьезными осложнениями, наиболее опасным из которых, безусловно, является неврологическое повреждение нижнего альвеолярного нерва (НАН) 14, 15 .

Только в 6% случаев мы имеем смежные взаимоотношения между корнями нижнего третьего моляра и нижнечелюстным каналом. Было проведено много исследований для проверки обоснованности применения CBCT, особенно по отношению к OPT, в качестве дополнительной помощи при планировании операции 16 . Было замечено, что трехмерное рентгенографическое исследование значительно улучшает локализацию нижних третьих моляров и позволяет правильно визуализировать взаимоотношения между корнями и NAI.

8. Извлеченный элемент

CBCT, по сравнению с OPT, может снизить риск повреждения нижнего альвеолярного нерва, направляя правильный хирургический подход и маневры во время удаления зуба 17 . Снимки CBCT позволяют определить направление вывиха и экстракции третьего моляра, что во многих случаях невозможно при двухмерном исследовании; поэтому руководствование двухмерной рентгенограммой может привести к ошибкам во время маневров вывиха. Когда нижнечелюстной канал расположен язычно, он может быть поврежден силами вывиха, направленными в этом направлении. По этой причине был зарегистрирован высокий процент повреждений NAI 18 (Рисунок 5).

9. Отклонение, прогиб и усадка корня10. Радиотранспарентная и бифидальная верхушка корня

Еще одной ошибкой является вестибулярный доступ с помощью инструментов для ротационной остэктомии, когда при двухмерном рентгенографическом исследовании нижнечелюстной канал очень коронален, предполагая, что он расположен язычно 18 (рис. 6).
Поэтому дополнительное рентгенологическое исследование позволяет хирургу более безопасно оперировать, зная о буккоязычном расположении сосудисто-нервного пучка.

11. Извлеченный элемент

ОПТ может переоценить риск по сравнению с пространственным анализом, проведенным с помощью КТ 18 . Однако следует учитывать, что доза облучения при конусно-лучевой компьютерной томографии (CBCT) челюсти составляет 30-60 мкЗв (в зависимости от рентгеновского аппарата) по сравнению с гораздо более высокой дозой при спиральной компьютерной томографии (60-80 мкЗв), поэтому в настоящее время наблюдается тенденция к назначению этого вида обследования, менее инвазивного, чем традиционная компьютерная томография головы и шеи. Контакт третьего моляра/НАИ можно предсказать с помощью компьютерной томографии с точностью 62, 3% (чувствительность 89, 5% и специфичность 47, 1%).19 Цель хирурга — определить степень возможного контакта третьего моляра/НАИ. Цель хирурга — максимизировать количество информации, которой он располагает перед проведением операции, чтобы минимизировать травмы и потенциальные риски и осложнения для пациента.

Использование трехмерной реконструкции для оценки анатомических взаимоотношений

В последние годы были внедрены 3D-технологии, помогающие хирургу достичь этих целей.
Эти программы, разработанные в основном для применения в области имплантации, также могут быть использованы для программирования включенных экстракций третьих моляров.
Изображения позволяют визуализировать нижнюю челюсть в аксиальной и корональной плоскостях или с помощью панорамной реконструкции в соотношении 1:1, что позволяет проводить точные и аккуратные измерения. Нижнечелюстной канал можно проследить и впоследствии наблюдать на панорамной реконструкции или корональных снимках, что позволяет легко определить букко-лингвальное положение нижнего альвеолярного нерва.
Эти программы показывают 3D-реконструкцию объемов: также могут быть созданы виртуальные копии кости, зубов и нижнечелюстного канала. Изображения можно поворачивать, что позволяет врачу рассматривать анатомические структуры с любой точки зрения и выборочно показывать или скрывать их (рис. 7, 8, 9) 20-23 .

Преимущества 3D-реконструкций, помимо потенциальной пользы в снижении осложнений, связанных с пациентом, также заключаются в ином подходе хирурга к операции: продолжительность сеанса и стресс существенно снижаются, поскольку врач точно знает, где расположены ключевые структуры.

Выводы

Исследование CBCT является дополнительным обследованием к OPT, которое помогает спланировать удаление зуба мудрости и оценить риск повреждения NAI. Риск может быть снижен путем рентгенографической оценки анатомических взаимоотношений между корнями зубов и нижнечелюстным каналом.
Эта информация должна помочь хирургу определить вероятное послеоперационное нарушение чувствительности и спланировать хирургическую технику.
Наконец, в литературе было предложено несколько факторов, коррелирующих с возможностью травмы NAI: возраст пациента, анатомическое соотношение между третьим моляром и нижнечелюстным каналом, хирургическая техника и опыт оператора. Среди всех факторов риска анатомические взаимоотношения между NAI и третьим моляром представляются наиболее связанными с возможной травмой.

Переписка
Томмазо Гедини
tommaso_ghedini@hotmail.it

1 Адъюнкт-профессор Школы специализации по челюстно-лицевой хирургии, руководитель отделения челюстно-лицевой хирургии 1 и 2, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Миланский университет
2 Лечащий врач отделения челюстно-лицевой хирургии, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Università degli Studi di Milano
3 Стажер в школе специализации по челюстно-лицевой хирургии, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi,
Università degli Studi di Milano