Как маргинальная инфильтрация реставрации девитализированного зуба может свести на нет идеальную эндодонтию
Композитные смолы приобретают все большее значение в современной стоматологии. Появившись в 1960-х годах, они безостановочно росли, и сейчас мы имеем дело с седьмым поколением адгезивов для зубной эмали, а композиты прошли путь от первых самоотвердевающих смол до современных нано-наполненных смол.
Они имеют фундаментальное значение для адгезивной связи, которую наша реставрация образует с зубными тканями. Существует граница между реставрацией и зубом; эта граница чрезвычайно важна для долгосрочного успеха эндодонтического лечения, которое может быть заражено бактериями, проникающими между пломбой корневого канала и поверхностью зуба, пока они не достигнут верхушки, поступая извне зуба. Маргинальная инфильтрация лежит в основе этой фундаментальной причины неудач не только наших девитализаций, но и пломб из кариозных элементов, которые из-за дефекта заканчиваются новым кариесом, который медленно, но верно подползает к пульпе, вызывая боль при жевании, термическую чувствительность и абсцессы, когда достигает некроза.
Именно клей противостоит этому!
Слой, который он должен образовать на границе между зубом и реставрацией, должен быть как можно более прочным, и именно по этой причине сегодня нельзя отказаться от использования резиновой пломбы, которая является основным вспомогательным средством при выполнении любой адгезивной процедуры реконструкции или цементирования, под страхом маргинальной инфильтрации.
Маргинальная инфильтрация— кошмар каждого стоматолога; от нее зависит успех и продолжительность консервативного, эндодонтического и ортопедического лечения, ежедневно проводимого в стоматологической практике. Она возникает всякий раз, когда ошибка, допущенная на многих этапах процедуры, не восстанавливается своевременно. Например, от начала до конца сеанса реконструкции существуют десятки этапов, которые все одинаково важны, поскольку потенциально могут привести к сбою. Иногда достаточно небольшого количества слюны, просочившегося сквозь уплотнение пломбы, чтобы нарушить адгезию, или несовершенной полимеризации из-за недостаточного воздействия света нашей лампы, или небрежного распределения смолы по поверхности, где она будет отсутствовать или где она будет распределена слишком толстым слоем. На первый взгляд несущественные причины и поэтому не устранимые, но чаще всего их просто не видно, если у вас нет подходящей увеличительной системы, с помощью которой можно проводить эти очень важные процедуры. Маргинальная адгезия также чрезвычайно важна в эндодонтии, поскольку речь идет о реколонизации нашей апикальной пломбы. Многочисленные исследования показали, что если пломба корневого канала подвергается воздействию среды полости рта, то для этого требуется всего несколько десятков дней, что делает идеально выполненную процедуру бесполезной за короткое время.
Постэндодонтическая реконструкция элементов зубов находит в самой их анатомии логическое указание на технику и процедуру
В заднем секторе, например, окклюзионные доски, состоящие из клыков и ямок, структурно склонны к отклонению клыков во время функции. После девитализации эти зубы претерпевают необратимые изменения в своей архитектуре, что отражается на их биомеханических свойствах и способе передачи нагрузки на эмаль и дентин. Для их реконструкции наиболее часто используемыми материалами сегодня являются композитные смолы, основанные в основном на мономере BIS-GMA, с которым также связаны некоторые из основных проблем, возникающих при использовании композитных смол.
Снижение степени превращения мономера в полимерные цепи, вызывает снижение механической способности, размерную и хроматическую нестабильность, не оптимальную адгезию к зубной структуре из-за полимеризационной усадки. Кроме того, остатки мономера могут высвобождаться и приводить к токсичности пульпы в витальных зубах. Физико-механические свойства стоматологических композитов зависят от степени конверсии, достигнутой в процессе полимеризации, когда углерод-углеродные двойные связи выделенных метакрилатов образуют разветвленную сеть связей. Превращение мономера в полимер сопровождается сжатием, что обычно приводит к образованию дефектов на границе раздела материал-зуб, в основном состоящих из микроскопических пустот. Эти дефекты являются надежными путями проникновения воды и бактерий. Существует прямая зависимость между степенью превращения мономера в твердый трехмерный полимер и твердостью композита. Эта степень преобразования зависит от различных факторов:
- характеристики материала
- факторы, зависящие от клинической ситуации
- дантист-зависимые факторы
- Лампозависимые факторы
Фотополимеризация инициируется камфорхиноном путем облучения синим светом при 470 нм, чем выше энергия, тем выше твердость получаемого композита из-за большей конверсии мономера. В то же время, чем больше полимеризационное сокращение, тем больше напряжение связи между зубом и реставрацией, которое, если не контролируется соответствующими методами проектирования полости, обработки материала и применения полимеризационного света, способно создать видимые трещины на поверхности эмали при воздействии тяги. Это будущие очаги кариозной инфекции после микроотрыва отломанных частей зуба от жевательной функции.
Микросвязка, т.е. образование щели и последующего кариозного инфильтрата между зубом и реставрацией, вместе с отклонением клиновидной кости, является причиной для протезирования девитализированных элементов зуба. В этих зубах эндодонтическое лечение устраняет всю центральную часть коронки, возможно, в зубе, который уже сильно скомпрометирован кариозной агрессией. Циклическая усталость материалов, используемых для реконструкции, приведет к отслоению адгезивного слоя реставрации от зуба или к перелому зуба, если он сломается раньше. Тогда решение будет найдено при выполнении косвенного восстановления. Он используется в гораздо меньшем количестве случаев, чем те, в которых клинические показания предполагают его как первый выбор. Причиной этого, по сути, является нежелание пациентов проходить протезирование. На самом деле, существует тенденция думать, что они чрезвычайно дороги, недооценивая тот факт, что требования проводимой реставрации не всегда удовлетворяются пломбированием. Последние не всегда могут гарантировать достаточно длительный период спокойствия и, наконец, эти ограничения будут причиной раздражающих, повторяющихся переделок, которые заставят посетить стоматолога, что иногда дороже и, конечно, отнимет время от работы.
Показания к восстановительной терапии с помощью вкладок, которые определяются как вкладки, накладки, накладки или, возможно, с полной коронкой, в зависимости от типа покрытия клыков зуба, конечно же, основаны на клинической оценке элемента и чувствительности оператора. Также важна остаточная толщина дентина, имеющегося для поддержки корональной эмали; разница в модуле упругости этих тканей создает отклонения, которые могут вызвать трещины, а затем и переломы. Влияние на прочность потери одной стены также меньше, чем потери двух или трех стен. Поэтому для обеспечения стабильности реставрации необходимо постепенно окружать элемент, который изначально потерял большую центральную часть, а не периферический центр, спереди или сзади лингвально и/или буккально, более обволакивающим образом.
Следующим шагом является восстановление целостности коронки, с цементированием внутри корневого канала стекловолоконного или углеволоконного штифта, который, благодаря модулю упругости, аналогичному модулю упругости дентина, оптимально передает жевательную нагрузку на корень и, следовательно, на альвеолярную кость, тем самым значительно снижая риск перелома, присущий использованию опасных металлических штифтов, которые не изготавливаются по мерке и в любом случае сделаны из сплавов, не самых подходящих для сгибания зубов. За этим этапом реконструкции, известным как block out, следует подготовка зубной коронки с помощью соответствующих алмазных боров для уменьшения частей, которые не обеспечивают хорошую устойчивость, а затем создается конструкция для получения эффекта керклажа клыков с помощью выбранного реставрационного материала. Причина, по которой проводится этот вид реконструкции, конечно же, связана с возможностью перелома, которую имеют оставшиеся части зубов, и с меньшей краевой инфильтрацией, которая может быть получена благодаря процедуре полимеризации в лаборатории. Фактически, примерно 1 % по объему — это объем сжатия при затвердевании мономера смолы, который, сокращая ковалентные связи внутри нее, фиксирует молекулы вокруг наполнителя в решетку, объединяющую все части вместе. Это сжатие создает растягивающее усилие на стенках зуба, которое в малых зубах превращается в ряд микротрещин и линий разрушения, видимых сразу после нанесения материала, а в больших зубах — в постоянное изгибающее усилие, которое подвергает испытанию адгезивное соединение реставрации. Это вызывает все более быстрый гидролиз адгезивного слоя, который продолжает противодействовать удалению стенок, что приводит к выраженной маргинальной инфильтрации и необходимой замене реставрации на новый зуб с дополнительными затратами, причем в гораздо более короткие сроки, чем при непрямой реставрации. На самом деле, последний, изготовленный в лаборатории, пройдет всю полимеризационную усадку вне места своей окончательной работы, и все напряжение будет связано только с фиксирующим цементом, который также является композитным, но поскольку он имеет минимальную толщину, объемная усадка, приходящаяся на него, будет незначительной, что прервет описанную схему. Более того, компактность материала, окклюзионная точность межзубных контактов, выпуклость стенок, воссозданных в лаборатории, характеристики поверхности, гладкость, твердость и хроматическая стабильность намного превосходят те, которые можно получить при прямой реконструкции, выполненной в полости рта со всеми операционными трудностями, которые отсутствуют у техника при работе с моделями. Это не означает, что стоматолог не может добиться отличных результатов прямым методом, но для этого ему придется потратить много времени на полимеризацию композита в тонких слоях, направляя полимеризацию векторами, которые взаимно компенсируют друг друга и уменьшают конечное напряжение. Требуется много времени, чтобы доработать и отполировать все поверхности реставрации различными методами снижения абразивности и, наконец, получить менее твердый и компактный результат.
Поэтому, чтобы сохранить эндодонтическое лечение в долгосрочной перспективе, рекомендуется полагаться на опыт оператора при определении типа корональной реставрации, так как от этого во многом зависит краевая микроинфильтрация и разрушение остаточного зуба. Помня об описанных выше принципах, каждому будет легко осознать необходимость лечения, которое, хотя и кажется более дорогостоящим, на самом деле способно сэкономить деньги в долгосрочной перспективе.
