Дневные психиатрические центры — это полустационарные реабилитационные учреждения, где реализуются программы, направленные на восстановление основных навыков и ресоциализацию. Работа с таким типом пациентов может привести к большим трудностям в установлении валидных терапевтических отношений. Как уже обсуждалось в литературе, соматический подход может способствовать установлению эмпатических отношений с пациентом (1, 2, 3). Последние воспринимают конкретную близость и внимание оператора к определенной части тела, что является предпочтительным каналом коммуникации для установления надежного терапевтического альянса с последующей большей приверженностью к программе реабилитации (4). Пациенты психиатрических клиник, особенно больные шизофренией, плохо заботятся о себе, ведут нездоровый образ жизни и подвержены многочисленным факторам риска, особенно табакокурению (5). Эти факторы, связанные с меньшей доступностью специализированной помощи (6), а также из-за стоматологической тревоги (7), влияют на здоровье полости рта, ведь у пациентов, страдающих хронической психиатрической патологией, отмечается высокий показатель DMFT, более высокий процент беззубости, пародонтальный компромисс и меньший процент оставшихся зубов, независимо от пола и возраста (8, 9, 10, 11). Наконец, нельзя упускать из виду влияние психофармакологической терапии, которая может вызывать побочные эффекты, такие как ксеростомия и гипосцизия, которые делают пациентов более восприимчивыми к патологии пародонта и кариеса (12, 13, 14). Полустационарный контекст реабилитации позволяет обеспечить комплексный уход за пациентом, однако наблюдение за состоянием полости рта часто отсутствует. В свете этого факта может оказаться полезным планирование профилактических мероприятий, включающих междисциплинарный психообразовательный подход (15), чтобы облегчить доступ к специализированной помощи (16). Исходя из вышеупомянутых трудностей, настоящий проект, проведенный в психиатрическом дневном центре в Варезе, ставил перед собой следующие цели: оценить стоматологические потребности пациентов, их привычки гигиены полости рта и образ жизни посредством обследования полости рта; поощрить принятие надлежащей гигиены полости рта и образа жизни посредством образовательной программы; и облегчить доступ к местной стоматологической клинике.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Тридцать пять добровольных испытуемых обоего пола, посещающих Дневной центр, с хронической психиатрической патологией при отсутствии остроты, приняли участие в исследовании после подписания соответствующего информированного согласия. Исследование состояло из пяти последовательных этапов: проверка исходных знаний путем заполнения анкеты, индивидуальный осмотр полости рта, образовательная программа, этап повторной оценки и прием пациентов в территориальной стоматологической клинике. Анкета включала 20 вопросов с несколькими вариантами ответов о гигиене полости рта и рисках, связанных с курением и употреблением алкоголя. Обследование полости рта включало сбор анамнестических данных, оценку состояния слизистых оболочек, клинических индексов (CPITN, DMFT, PI) гигиенических привычек полости рта и степени зависимости от курения сигарет; кроме того, для каждого пациента была сделана фотодокументация полости рта, и в сотрудничестве с психиатром учреждения была определена тяжесть психопатологической картины с помощью BPRS (Краткая психиатрическая рейтинговая шкала). Привычки гигиены полости рта с точки зрения времени, частоты и техники чистки зубов были изучены с помощью полуструктурированного интервью и теста типодонтной практики, а степень зависимости от курения сигарет была рассчитана с помощью теста Фагерстрема. Образовательная программа состояла из двух лекций, сопровождаемых слайдами, и творческой мастерской. Первый урок был посвящен важности гигиены полости рта, а второй урок рассказывал о рисках, связанных с употреблением табака и алкоголя. После этого пациенты сделали три плаката на эти темы, которые обсуждались участниками утренника по гигиене полости рта, организованного в Дневном центре. Наконец, знания были повторно оценены с помощью первоначальной анкеты, привычки гигиены полости рта (IP, время, ежедневная частота и техника чистки зубов) и образ жизни — в ходе индивидуального наблюдения. По окончании курса пациенты, желающие продолжить лечение, могли записаться на прием в местную стоматологическую клинику для проведения стоматологического осмотра и профессиональной гигиены полости рта. Исследование проводили гигиенисты стоматологические, психиатры, медсестры и профессиональные педагоги, которые отвечали за сбор и обработку данных с использованием статистического программного обеспечения SPSS (Statistical Program for Social Science, версия 20.0).
По результатам анализа данных, выборка состояла из 35 испытуемых в возрасте от 20 до 82 лет, средний возраст 50 лет, из которых 65, 71% были мужчины и 34, 29% женщины. Что касается уровня образования, то 11, 43% пациентов получили аттестат об окончании начальной школы, 60% посещали среднюю школу, 22, 86% получили диплом о среднем образовании и 5, 71% учились в университете. Что касается психопатологической картины, то у 88, 57% пациентов было диагностировано психотическое расстройство, у 8, 57% — расстройство личности и у 2, 86% — умственная отсталость. Что касается использования психофармакологической терапии, то вся выборка принимала препараты: 74, 29% антипсихотиков, 40% анксиолитиков/гипнотиков, 31, 43% антидепрессантов, 22, 86% препаратов длительного действия и 2, 86% стабилизаторов настроения. В 46% случаев это была монотерапия, в 54% случаев — полифармация. Выборка находилась в диапазоне значений BPRS от 33 до 72. Скрининг полости рта выявил DMFT = 14, 55 ± 7, 7; кроме того, 79, 41% пациентов имели заболевания пародонта (CPITN ≥ 3) (рис.1), из которых 17, 65% имели значение CPITN =4, а 11, 76% пользователей не могли быть оценены из-за недостаточного количества зубных элементов в задействованных секстантах. Наблюдалась потребность в многочисленных стоматологических процедурах (рис. 2): 100% участников нуждались в профессиональной гигиене полости рта, 3, 23% — в специализированном патологоанатомическом обследовании для изучения поражений слизистой оболочки, 28, 57% — в хирургическом лечении, 37, 14% — в протезировании и 40% — в консервативном лечении. Кроме того, в выборке были выявлены неправильные привычки гигиены полости рта: средняя частота чистки зубов 1, 53 раза в день, среднее время 1, 37 минуты и использование неправильной техники чистки зубов во всей выборке; эти данные мотивировали выявление среднего PI, равного 2, 37. Что касается образа жизни, 45, 71% пациентов были курильщиками, со средним потреблением 23, 43 сигарет в день, из которых 12, 50% имели легкую зависимость, 37, 50% — среднюю, 31, 25% — сильную и 18, 75% — очень сильную (рис. 3).
Рис. 1 Распространенность заболеваний пародонта. 
Рис. 2 Потребность в стоматологическом лечении. 
Рис. 3 Степень зависимости курильщиков.
После образовательного вмешательства было выявлено: улучшение знаний, которые увеличились с 70, 73% до 90, 31% (рис. 4) с увеличением количества правильных ответов, что произошло у всех пациентов независимо от уровня образования (табл. 1); улучшение техники чистки зубов у 70% выборки с последующим снижением среднего балла PI (с 2, 37 до 1, 86) (рис. 4). 5), который был статистически значимым на уровне p = 548* в отношении корреляции между правильной техникой чистки зубов и снижением индекса зубного налета, и на уровне p = 812* в отношении корреляции между значением индекса зубного налета, выявленным до и после образовательного вмешательства (rho Спирмена = 0, 001). Соотнося степень изменения PI до и после образовательного вмешательства с психопатологической картиной, оцененной с помощью BPRS, было замечено, что пациенты с более высокими средними баллами показали лишь частичное улучшение PI, в то время как пациенты с более низкими баллами показали большее снижение (со среднего значения 2, 43 до 1, 86) (табл. 2).
Рис. 4 Правильные ответы до и после образовательного вмешательства. 
Таб. 1 Правильные ответы и образовательная оценка. 
Рис. 5 Средний индекс бляшек до и после образовательного вмешательства. 
Таб. 2 Изменение PI в зависимости от степени психопатологических нарушений, оцененных по BPRS.
В зависимости от среднего значения количества сигарет, потребляемых в день, значительного снижения не произошло — с 23, 43 до 20 (рис. 6). По окончании курса 68, 57% участников записались на прием в территориальную стоматологическую клинику для первого посещения стоматолога и проведения гигиены полости рта (рис. 7).
Рис. 6 Средняя стоимость сигарет до и после образовательного вмешательства. 
Рис. 7 Продолжение лечения.
Из результатов, полученных при обследовании, видно, что эти пациенты подвержены воздействию множества факторов риска. Кариес и заболевания пародонта тесно коррелируют с потреблением табака, плохими привычками гигиены полости рта и приемом психофармакологической полифармации, особенно в отношении возникновения ксеростомии (17). По результатам анализа данных, среднее значение DMFT в выборке составило 14, 55 ± 7, 7. Это значение было наложено на значение, обнаруженное тайваньской рабочей группой на выборке госпитализированных пациентов, которая сравнила его с данными из Испании, Великобритании и Израиля (18). Он также был ниже, чем, например, в недавнем исследовании, включавшем анализ выборки психиатрических пациентов, госпитализированных во Франции (DMF 15, 8 ± 8, 8) (19). Что касается итальянского населения, то состояние здоровья полости рта изучалось в выборке, перекрывающейся как по подразделению по полу и возрасту, так и по диагнозу и проведенному лечению, в которой средний показатель DMFT составил 15, 5, что свидетельствует о значительном ухудшении стоматологического здоровья (20). На протяжении многих лет многие эпидемиологические исследования были посвящены распространенности заболеваний пародонта среди здорового взрослого населения; значения распространенности заболеваний пародонта среди итальянского населения очень высоки (около 60%). Распространенность тяжелых или прогрессирующих форм заболеваний пародонта высока (10-14%) и резко возрастает в возрастных группах от 35-44 лет. Сравнивая данные исследуемой выборки с данными общей популяции, можно увидеть, что и в этом аспекте пациенты, страдающие психическими расстройствами, более скомпрометированы; фактически 79, 41% анализируемой выборки страдали заболеваниями пародонта, требующими лечения. Несколько продольных исследований подтверждают, что курение является основным экологическим фактором риска развития заболеваний пародонта. Чем больше потребление сигарет, тем выше риск развития заболевания. В выборке также наблюдалась высокая распространенность курильщиков (45, 71%) со средним потреблением 23, 43 сигарет в день, из которых 12, 50% имели легкую зависимость, 37, 50% — среднюю, 31, 25% — сильную и 18, 75% — очень сильную. Эта общая картина указывает на необходимость проведения специализированных профилактических мероприятий для данного типа пациентов с помощью междисциплинарного психообразовательного подхода, подобного тому, который был реализован нашей рабочей группой. Образовательное вмешательство позволило не только повысить уровень знаний, что произошло у всех пациентов независимо от уровня образования, но и улучшить гигиену полости рта и привычки КН у 70% выборки. Соотнося степень изменения КН до и после образовательного вмешательства с психопатологической картиной, оцененной с помощью BPRS, было замечено, что пациенты с более высокими средними баллами показали лишь частичное улучшение КН, в то время как пациенты с более низкими баллами показали большее снижение (со среднего значения 2, 43 до 1, 86). Эти данные подчеркивают, что данное вмешательство может быть полезным для всех пользователей полустационарного реабилитационного контекста, страдающих хронической психиатрической патологией, независимо от тяжести заболевания, но особенно для пациентов с незначительной психопатологической картиной. Что касается потребления табака, то такую минимальную вариацию среднего количества сигарет в день можно было предусмотреть, отметив, что 50% курильщиков имеют сильную/очень сильную зависимость, перед лицом которой было бы желательно внедрить индивидуальные пути отказа от курения. Нахождение гигиенистов в полужилом помещении, которое для пользователей представляет собой знакомое и защищенное место, также способствовало преодолению стоматологической тревоги и приему 68, 57% участников в местной стоматологической клинике.
Как следует из клинических наблюдений и подтверждается данными литературы, психиатрические пациенты подвержены многочисленным факторам риска развития стоматологических патологий полости рта, демонстрируя при этом нестабильный терапевтический комплаенс, слабую осведомленность о необходимости специализированной помощи и, как следствие, ограниченный доступ к лечению. Этот аспект, по-видимому, подтверждает необходимость комплексного ухода, в том числе и в отношении профилактики состояния здоровья полости рта. Насколько нам известно, в литературе мало работ, в которых изучалось здоровье полости рта у пациентов, страдающих хронической психиатрической патологией, в контексте реабилитации, поэтому в свете полученных хороших результатов мы надеемся сохранить возможность вмешательства специалистов и в этих контекстах, поскольку они приобретают ценность как в области первичной профилактики, так и в установлении более прочной терапевтической связи с пациентом. Более того, эта инициатива, похоже, способствует восстановлению базовых навыков и самообслуживанию — основополагающим целям в области реабилитации.
