Это, несомненно, «золотой стандарт» в случаях перекрестного прикуса у растущих пациентов, но эту терапию можно проводить и при других обстоятельствах, как объяснил Альберто Каприоглио, директор Школы специализации по ортодонтии при Университете Инсубрии, отвечая на сомнения Джулии Пиццетти, молодого стоматолога из Милана.
под редакцией Пьерлуиджи Альтеа
Если в терапевтических целях необходимо изменить форму верхней зубной дуги или исправить уменьшенный поперечный диаметр нёба, можно прибегнуть к аппаратам, предназначенным для расширения нёба. «Нёбный шов следует модели роста, описанной Мельсеном (Am J Orthod, 1975; 68: 42-54), — объясняет Джулия Пиццетти, молодой стоматолог из Милана, — поэтому он полностью состоит из хряща в возрасте от 0 до 4 лет, затем происходит начальная оссификация в возрасте 5-6 лет, которая заканчивается в возрасте 12 лет.
Рис. 1 Пациент с правым задним перекрестным прикусом
Рис. 2 Конструкция экспандера с лентами на первых постоянных молярах в конце прошлого тысячелетия
Оценка поперечного расхождения при смешанном прикусе может быть проведена путем измерения расстояния между вторыми молочными молярами от мезио-палатального бугра для верхнего и центральной борозды для нижнего. Разница укажет на степень поперечного расхождения.
Такое же измерение можно провести на уровне первых постоянных моляров.
«Критерии, описанные McNamara (Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2000; 117:567-70)», — напоминает Pezzetti, — «указывают на необходимость расширения в соответствии с поперечным диаметром верхней челюсти: это рекомендуется, если расстояние составляет 36 мм, сомнительно, если между 30 и 35 мм.
В той же статье McNamara утверждает, что признаки уменьшения поперечного диаметра верхней челюсти часто сосуществуют, что приводит к синдрому дефицита верхней челюсти, состоящему из денто-альвеолярной поперечной компенсации, скученности, перекрестного прикуса, протрузии зубов».
Рис. 3 Окклюзионная ситуация в конце расширения
Рис. 4 Утилитарная дуга и транспалатальная шина для выравнивания группы резцов и обеспечения декомпенсации 1.6 и 2.6
Клинический случай
«Клинический случай, который хорошо иллюстрирует то, что было объяснено до сих пор, — говорит Джулия Пиццетти, — это случай девочки 7 лет и 9 месяцев, которая поступила под наше наблюдение по поводу правого одностороннего перекрестного прикуса и недостатка места для верхних боковых резцов.
Для лечения использовался экспандер типа Hyrax с лентами на 5, 5 и 6, 5, активированный одним патроном в день в течение 28 дней.
В конце расширения устройство было блокировано композитом на уровне центрального винта и оставлено на месте на 6 месяцев для надлежащей стабилизации полученного результата.
По истечении 6 месяцев расширитель был удален и была наложена полезная дуга и транспалатальная шина, чтобы выровнять группу резцов и обеспечить декомпенсацию 1, 6 и 2, 6. Это лечение позволило исправить перекрестный прикус и правильно прорезаться постоянным зубам, а также обеспечить первоклассное соотношение моляров и клыков, которое сохраняется и в 16 лет».
Сомнение
У пациентов со смешанным прикусом, у которых нет одностороннего или двустороннего перекрестного прикуса, когда целесообразно расширение нёба? Какова может быть наиболее подходящая конструкция устройства?
«Сомнения, — объясняет Джулия Пиццетти, — возникли после того, как я увидела несколько случаев интерцептивной ортодонтии, в которых увеличение пространства дуги казалось необходимым, но перекрестного прикуса не было.
Я решил узнать мнение по этому вопросу у профессора Альберто Каприольо из Университета Инсубрии, поскольку он является лектором с большим опытом в области интерцептивной ортодонтии и автором многочисленных международных публикаций на эту тему».
Идеальный и наиболее универсальный расширитель
Он может использоваться для решения проблемы одностороннего или двустороннего перекрестного прикуса, но не только. Этот вид интерцептивного лечения также позволяет улучшить положение первых постоянных моляров, вызвать репозицию нижней челюсти в переднем направлении в случае скелетного класса II и в заднем направлении в случае скелетного класса III.
«Несмотря на отсутствие убедительных научных доказательств, я лично отдаю предпочтение быстрому расширителю нёба, поскольку это универсальное устройство. На самом деле, его использование не ограничивается устранением одностороннего или двустороннего перекрестного прикуса, но, как описано в литературе, он показан и в других случаях: для создания пространства, позволяющего прорезаться верхним постоянным боковым резцам, а также для снижения вероятности включения верхних постоянных клыков (Baccetti et al. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136:657-61)».
Это мнение Альберто Каприольо, директора Школы специализации по ортодонтии при Университете Инсубрии, по поводу сомнения, высказанного Джулией Пиццетти.
«Этот тип интерцептивного лечения, кроме того, — объясняет Каприолио, — позволяет улучшить положение первых постоянных моляров, вызвать репозицию нижней челюсти в переднем направлении в случае скелетного класса II и в заднем направлении в случае скелетного класса III. Тип экспандера, который, согласно литературным данным, наиболее подходит для раннего смешанного прикуса, — это экспандер с лентами на верхних молочных вторых молярах, с выдвинутыми и прикрепленными к молочным клыкам плечами таким образом, чтобы обеспечить расширение всей зубной дуги, как в переднем, так и в заднем направлении».
Рис. 5 Пациент со смешанным прикусом с тенденцией к третьему скелетному классу
Рис. 6 Конструкция используемого экспандера
Эта форма устройства была показана в литературе как очень эффективная, отмечает Каприоглио, поскольку фиксация RPE на молочных молярах позволяет уменьшить повреждение пародонта, потерю прикрепления, деминерализацию и внешнюю резорбцию корней постоянных моляров. «Кроме того, наблюдается естественное распадение верхних моляров в нёбном смысле и нижних моляров в вестибулярном смысле, — говорит Каприольо, — и устранение скученности в области верхних резцов» (Rosa M. et al.
Eur J Paediatr Dent. 2016; 17:286-294; Cerruto C. et al. J Orofac Orthop 2017; 78:385-393)».
Использование быстрого нёбного расширителя при отсутствии заднего перекрестного прикуса также может быть показано при репозиции нижней челюсти для умеренной коррекции скелетного класса.
«Было продемонстрировано, что с помощью этого приспособления, — говорит Каприольо, — можно добиться репозиции нижней челюсти в заднем направлении в случаях скелетного класса III с передним перекрестным прикусом (Rosa M. et al. Early treatment of Class III malocclusion by RME and face-mask therapy with deciduous dentition anchorage, EJCO 2013; Rosa M.et al. Eur J Paediatr Dent. 2012; 13:176-80).
Рис. 7 После активации аппарата и частичного бандажирования
Рис. 8 После быстрого расширения нёба и завершения пермутации наблюдается правильная репозиция нижней челюсти
Раннее расширение верхней челюсти с помощью экспандера типа Haas, закрепленного на молочных зубах, является эффективной и действенной процедурой для самокоррекции переднего перекрестного прикуса в первом смешанном прикусе без необходимости использования прикусной плоскости, без вовлечения постоянных зубов и без необходимости комплаентности пациента». Этот тип аппарата можно использовать в сочетании с лицевой маской, чтобы максимально усилить ортопедический эффект передней тракции верхней челюсти. «Также в этом случае, — объясняет Каприоглио, — наиболее благоприятной является конструкция экспандера с лентами на Е-образных и скрепленными кронштейнами на клыках, что позволяет предотвратить повреждения, которые могут быть вызваны лентами на постоянных элементах, а также позволяет избежать дентоальвеолярной компенсации первых постоянных моляров, которые спонтанно следуют за е-образным пролетом и тянут мезиально, следуя за молочными элементами, благодаря наличию транссептальных волокон». Наконец, Каприоглио указывает, что репозиция нижней челюсти после быстрого расширения нёба может наблюдаться даже в случаях скелетного класса II, «однако это оказывается менее предсказуемым, согласно литературным данным(Caprioglio A. et al. Prog Orthod. 2017; 18:9), так как естьхорошие респондентыиплохие респонденты, в частности, считается, что пациенты с укороченной длиной нижней челюсти и более острым углом верхней гонии имеют больше шансов улучшить класс второго моляра после быстрого расширения верхней челюсти».
