«Пациент с пересадкой органов — сложный пациент, но при правильных знаниях и уходе его можно лечить в любой стоматологической клинике в районе, после тщательного анализа, особенно фармакологического. Оценка состояния полости рта и зубов должна быть признана важнейшим и основополагающим компонентом до и после трансплантации; правильный мультидисциплинарный подход является ключом к успеху для адекватного лечения осложнений в полости рта», — говоритПаоло Джакомо Ардуино, доцент кафедры одонтостоматологических заболеваний стоматологической школы CIR, факультет хирургических наук, Туринский университет, с которым мы обсудили наиболее актуальные аспекты стоматологической практики у пациентов на этапе до и после трансплантации.
Профессор Ардуино, что должно быть включено в правильную одонтостоматологическую оценку пациентов, ожидающих трансплантации?
Трансплантация органов является одним из величайших достижений современной медицины, и каждый год количество пациентов, проходящих лечение, увеличивается в геометрической прогрессии, особенно в Европе. Однако до сих пор эта процедура связана со значительным риском заболеваемости и смертности, иногда по совершенно неустановленным причинам. Усилия по повышению безопасности трансплантации включают оптимальный отбор кандидатов и комплексное обследование перед трансплантацией, а также тщательные и соответствующие процедуры последующего наблюдения. Однако эти больничные маршруты могут существенно различаться между различными центрами, в основном из-за руководящих принципов, которые не всегда единообразны; это еще более верно, если мы оцениваем маршруты одонтостоматологии до трансплантации.
Одонтостоматологическая оценка на самом деле еще не так широко распространена среди различных путей, когда пациент ставится в лист ожидания. В идеале, любое существующее стоматологическое заболевание должно быть вылечено до процедуры трансплантации; поэтому стоматологические специалисты должны рассматриваться как важные члены всей цепочки. Целью стоматологического лечения перед трансплантацией должно быть устранение очагов инфекции в полости рта, которые могут привести к возможным инфекционным проблемам в будущем, ставя под угрозу успех процедуры, а в самых тяжелых случаях даже выживание пациента. Не учитывая острые жизнеугрожающие заболевания, требующие срочной трансплантации, для которых логистически тщательная стоматологическая оценка может быть невозможна, для всех остальных пациентов для выдачи заключения о специальной пригодности к трансплантации должна быть необходима одонтостоматологическая оценка, при которой врач правильно сообщает о текущем состоянии твердых структур (зубы и альвеолярные кости) и мягких структур (пародонт и оставшаяся слизистая оболочка полости рта), указывая конкретные пути, в том числе и для их реализации, для достижения оптимального здоровья полости рта. К сожалению, на сегодняшний день не существует конкретных, основанных на доказательствах рекомендаций по правильному лечению зубных очагов у пациентов, ожидающих трансплантации (органов или костного мозга).
Какие процедуры можно проводитьи какие следует отложить?
Конечно, это зависит от наличия времени. На самом деле, пациенты часто прибывают в клинику по указанию своих коллег по трансплантологии слишком близко ко времени, назначенному для операции, что препятствует правильному применению протоколов, принятых в стоматологии для нормально функционирующего пациента. Конечно, это также зависит от общего соматического состояния пациента, текущего поражения органов и текущей лекарственной терапии. Не существует такого понятия, как пациент, ожидающий пересадки, есть пациенты, ожидающие пересадки костного мозга, печени, почек, легких или сердца, каждый из которых имеет свои собственные потребности и ожидания. Тип проводимого одонтостоматологического лечения, конечно же, должен обсуждаться не только с пациентом, но и с врачом, при этом необходимо совместно оценить сроки лечения, необходимость антибиотикопрофилактики, меры предосторожности в случае обильного кровотечения и соответствующую дозировку любой специфической фармакологической терапии. Каждый пациент, ожидающий трансплантации, должен пройти полное одонтостоматологическое обследование, включая рентгенографическую оценку (OPT, ERSE). Любой зуб, который точно не подлежит спасению, должен быть удален не менее чем за 20 дней до планируемой даты приема; эндодонтические ретриты могут быть проведены, если считается, что за пациентом можно наблюдать в течение разумного времени для оценки заживления апикальных тканей; хирургическое лечение пародонта и имплантатов должно быть приостановлено; нехирургическая пародонтологическая терапия является обязательным условием. Концептуально, пациент должен прибыть в день трансплантации со здоровым денто-пародонтальным состоянием, даже если эта концепция иногда оставляет много сомнений и пробелов в правильных модальностях вмешательства. Американское руководство гласит следующее: «Для пациентов, ожидающих трансплантации, удаление рекомендуется для зубов с плохим прогнозом или неопределенным прогнозом, зубов с пародонтальным компромиссом с карманами глубиной более 5-6 мм, зубов с вовлечением фуркации или эндопериодонтальными поражениями, зубов с периапикальными поражениями и зубов с корневыми каналами, которые представляются технически сложными или с неопределенным прогнозом, а также зубов с очень глубоким или обширным кариесом ниже края десневой кости». Часто решение о том, какой зуб сохранить, остается за наиболее опытным врачом, и, к сожалению, нет четких доказательств того, что концептуально должно быть удалено, а что сохранено. Несомненно, и я бы сказал, возможно, к сожалению, тенденция «калечить» является предпочтительной терапией, естественно, ставя на чашу весов реальные риски и выгоды. Я давно выступаю за разработку рекомендаций, которые помогут клиницистам принимать такие деликатные решения у пациентов с обширными системными проблемами.
Консервативное и ортопедическое лечение, если оно не срочное, следует отложить.
Препараты, принимаемые в этой спецификациифазе, имеют побочные эффекты и взаимодействие с другими препаратами, назначаемыми во время стоматологической терапии. Какие аспекты необходимо учитывать для правильного и безопасного ведения пациента?
Это зависит от типа трансплантации и, следовательно, от объективируемого повреждения органа. Как правило, пациенты, готовящиеся к пересадке кроветворных органов или трансплантации органов, получают многолекарственную терапию, которая может включать десятки различных препаратов, одними из наиболее распространенных среди которых являются антикоагулянты, различные антигипертензивные средства, гипогликемические препараты, различные химиотерапевтические средства, иммуномодуляторы и др. Поэтому во время первого осмотра необходимо провести очень точный фармакологический анамнез, сообщив о лекарствах, принимаемых в последнее время, а также в прошлом пациента, тщательно изучив все противопоказания к обычным стоматологическим маневрам.
К счастью, с точки зрения назначения лекарств в стоматологических клиниках, амоксициллин (для пациента, у которого нет аллергии на бета-лактамы) и парацетамол можно безопасно использовать почти у всех пациентов (например, при тяжелом циррозе печени или хронической почечной недостаточности, или у пациента с ослабленным иммунитетом).
Рис. 1 Язвенное поражение слизистой оболочки левой генитальной области у пациента с хроническим GVHD (вверху)
Рис. 2 Денто-пародонтальный каркас у пациента после трансплантации костного мозга с тяжелой гипосциалезией
В посттрансплантационный период какой порядок действий следует соблюдать? И какие оценки должны быть проведены перед осуществлением стоматологического лечения?
Безусловно, 6 месяцев после трансплантации являются самыми критическими, поэтому я рекомендую проводить экстренное лечение только в случае крайней необходимости. В первые 3 месяца после трансплантации я рекомендую проводить одонтостоматологическую оценку только в контролируемых условиях стационара. Необходимо точно знать, какие процедуры перенес пациент и, главным образом, какой режим приема лекарств он соблюдает, уделяя особое внимание специфической иммуносупрессивной терапии. После первых 6 месяцев можно смело приступать к ранее отложенному лечению (консервативная стоматология, протезирование, эндодонтия и, возможно, имплантология). Следует помнить, что длительная иммуносупрессивная терапия может повысить риск развития вторичных новообразований, даже частых, в тканях полости рта; поэтому необходимы чисто стоматологические обследования каждые 6 месяцев, а также тщательные напоминания о необходимости соблюдения оптимальной гигиены десен. Данные, подтверждающие использование антибиотикопрофилактики для пациентов, подвергающихся трансплантации органов, перед стоматологическими процедурами высокого риска, крайне ограничены. Фактически, сообщалось, что бактериемия после инвазивных стоматологических процедур представляет значительный риск для людей с ослабленным иммунитетом, поэтому я рекомендую связаться с врачом и оценить каждый отдельный случай.
Какие проблемы в полости рта могут быть вызваны иммуносупрессивной терапией?
Иммунодепрессия — это состояние пациента, у которого по различным причинам обнаруживается снижение иммунной защиты, например, в ходе анергизирующих инфекций, хронических заболеваний или химиотерапевтического лечения рака. Иммунная система отвечает за охрану и защиту живого организма. Измененные состояния, вызванные различными причинами, не связанными с основным патологическим состоянием, такими как злоупотребление наркотиками, воздействие вредной среды, недостаток питательных веществ или даже экстремальные состояния стресса, также могут снизить эффективность этой системы, ослабив ее и приведя к иммунодепрессивному состоянию. Иммуносупрессивное состояние подвергает человека опасности заражения различными заболеваниями, которые, если не начать своевременное лечение, могут привести к смерти. Аналогичным образом, иммуносупрессия — это медико-фармакологическое лечение, при котором пациент принимает препараты, называемые иммунодепрессантами, которые подавляют реакцию иммунной системы на несамостоятельные антигены (т.е. антигены, чужеродные для организма). Иммуносупрессия требует индивидуальной терапии, основанной на многочисленных клинических, биохимических и фармакологических факторах, поскольку она не лишена риска и должна тщательно контролироваться. Наиболее часто назначаемыми препаратами в трансплантологии являются: такролимус, эверолимус, микофенолат натрия, микофенолат мофетил, циклоспорин, азатиоприн, стероиды. Почти все они способны вызывать проблемы, прямо или косвенно связанные с полостью рта. Не существует анализов крови, которые могли бы непосредственно описать состояние иммунодепрессии у человека и которые могли бы оказать конкретную помощь в стоматологической практике. Безусловно, анализ крови с формулой и типирование лимфоцитов могут дать нам полезную информацию; из всего этого количество и процентное содержание нейтрофилов относятся к параметрам, которые стоматолог должен учитывать в первую очередь. Повышенная восприимчивость к инфекции возрастает, когда количество нейтрофилов падает ниже 1 000 клеток/мкл, и именно это отсечениеотсечениедолжно побуждать к использованию мер антибиотикопрофилактики при проведении жестоких внутриротовых маневров.
Рис. 3 Увеличение объема десны у пациента после трансплантации почки, получающего иммуносупрессивную терапию циклоспорином
(вверху)
Рис. 4 Картина диффузного псевдомембранозного кандидоза полости рта у пациента с хронической иммуносупрессией
Наиболее частые одонтостоматологические патологии, которые мы можем обнаружить у пациентов после трансплантации, включают: микробную инфекцию (в основном кандидозную и вирусную), выраженную гипосцилию, увеличение объема десны, вызванное лекарственными препаратами, диффузные изъязвления полости рта, дизестезию и дисгевзию, стоматит и мукозит или острую болезнь отторжения.
Острая болезнь трансплантат против хозяина (Graft Versus Host Disease— GVHD) возникает после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и представляет собой реакцию иммунных клеток донора против тканей хозяина; активированные Т-клетки донора повреждают эпителиальные клетки хозяина в результате воспалительного каскада, который начинается с подготовительного режима. В процесс вовлекаются три основных органа: кожа (сыпь/дерматит), печень (гепатит/зуд), желудочно-кишечный тракт (боль в животе/диарея); часто поражается полость рта с лихеноидной картиной. Конечно, общих проблем не существует, но у каждого пациента будут развиваться специфические оральные реакции в зависимости от типа проведенного лечения и от терапевтического режима, действующего в течение нескольких месяцев после трансплантации.
