Введение Благодаря появлению O.R.A.O.T. (Сетевой организации стоматологической деятельности на территории) различные учреждения получили возможность общаться друг с другом на расстоянии, предлагая раннюю диагностику, сокращая время лечения, развивая возможность реализации экспериментальных исследовательских протоколов и возможность проведения дидактических программ на расстоянии с центральным штабом, занимающимся исследованиями, дидактической помощью и управленческими вопросами. Создание Центра онкологии полости рта (O.C.O.) представляет собой организацию для разработки профилактических и терапевтических программ в общей популяции и в случаях рака полости рта.
Клинический случай. Пациентка М.М., страдающая плоскоклеточной карциномой мягкого неба, поступила к нам в периферийный центр. Используя телематические связи, характерные для телемедицины, можно было провести прямую беседу с кабинетом специалиста C.O.O. для тщательного сравнения данного клинического случая и определения плана лечения. Через шесть недель пациента можно считать вылеченным и свободным от патологии.
Обсуждение. Возможность использования инновационных инструментов, таких как телемедицина, позволяет добиться важных результатов в терапевтической помощи в конкретных случаях, гарантируя абсолютную оперативность вмешательства и своевременное выполнение диагностических и терапевтических процедур для разрешения случая.
Выводы. Сетевая организация стоматологической деятельности на территории позволила улучшить клиническую деятельность во многих областях: в научной сфере, в политике здравоохранения, экономике и маркетинге территории.
Резюме
Результаты использования телемедицины в хирургических науках в качестве помощи при мультидисциплинарном лечении рака полости рта
Введение. С созданием O.R.A.O.T. (Сетевая организация стоматологической деятельности на территории) различные населенные пункты получили возможность соотнести себя и с центральной штаб-квартирой, решая вопросы исследования, преподавания, помощи и управления. Центр рака полости рта (C.O.O.) — это попытка разработать будущие проекты по профилактике и лечению населения в целом с особым интересом к раку полости рта.
Отчет о случае. В одном из периферийных отделений нашей стоматологической клиники проводилось обследование пациента, страдающего плоскоклеточной карциномой мягкого неба. Используя телемедицину, можно через несколько подключений провести прямой разговор со специализированным центром C.O.O. для тщательного сравнения клинической картины случая и быстрого составления плана лечения. Через шесть недель пациент может считаться вылеченным.
Обсуждение. Возможность использования инновационных инструментов, таких как телемедицина, может стать поддержкой для достижения важной терапевтической помощи в особых случаях, обеспечивая раннее вмешательство и своевременное выполнение диагностических и терапевтических процедур для разрешения случая.
Заключение. Сетевая организация стоматологической деятельности на территории привела к улучшению клинической деятельности во многих областях: в науке, в политике здравоохранения, экономической и маркетинговой политике на всей территории.
La telemedicina rappresenta una metodica di relazione tra il personale medico dislocato in sedi diverse che permette di affrontare al meglio tematiche didattiche, di ricerca, cliniche e manageriali sia in ambito ospedaliero che universitario. Diverse sedi sono così in grado di relazionarsi a distanza traoro, affrontando tematiche di ricerca, didattiche assistenziali e manageriali (Figura 1). In particolare, affrontando temi di chirurgia odontostomatologica è così possibile il miglioramento dell’attività clinica, anche nel trattamento multidisciplinare del carcinoma orale. Анатомо-функциональная реабилитация онкологического пациента является актуальной проблемой в связи с увеличением заболеваемости карциномой полости рта в результате постоянно растущего присутствия таких факторов риска, как курение и употребление алкоголя 1 . Оптимальное лечение предполагает сотрудничество нескольких специалистов. К ним относятся радиологи, ЛОР-специалисты, челюстно-лицевые специалисты, онкологи и стоматологи. В первую очередь необходимо оценить имеющуюся патологию и изучить различные терапевтические варианты ее лечения; затем следует провести правильную реабилитацию с учетом последствий самой терапии. На самом деле, проблемы, с которыми часто приходится сталкиваться, в основном вызваны изменением морфологии полости рта после эксцизии и радиотерапией.
Клинический случай
В стоматологическом центре, расположенном на периферийном участке, принадлежащем Сетевой организации стоматологической деятельности на территории (O.R.A.O.T.), был осмотрен пациент М.М., 68 лет, мужчина. Он жаловался на диффузную боль в полости рта, особенно при глотании.
В рамках сетевой организации стоматологической деятельности на территории (O.R.A.O.T.) помощь пациентам, страдающим от карциномы полости рта, находит свое максимальное выражение в Центре онкологии полости рта, расположенном в центральной штаб-квартире. Как и в данном клиническом случае, другие онкологические пациенты, направленные в одно из различных учреждений, входящих в O.R.A.O.T., немедленно направляются с помощью мультимедийных средств в соответствующий Центр онкологии полости рта для прохождения специализированной оценки, что сокращает время, необходимое для оказания терапевтической помощи. Отдаленный патологический анамнез показал, что пациент, кардиопат (гипертоник и с сердечной недостаточностью), в прошлом был заядлым курильщиком (более 20 сигарет в день на протяжении более 35 лет) и умеренным потребителем алкоголя (всегда во время еды и иногда вне ее). История болезни пациента показала, что он лечился диуретиками и ингибиторами ацетилтрансферазы (фуросемид 50 мг/день; эналаприл малеат 20 мг/день); он бросил курить в 2008 году после постановки диагноза эссенциальной гипертензии и сердечной недостаточности; однако он продолжал умеренно употреблять алкоголь. При физикальном обследовании на мягком нёбе было обнаружено язвенное поражение слизистой оболочки инфильтративного характера, границы которого были плохо очерчены, значительно расширены по всему мягкому нёбу, эритематозного цвета, с наличием лейкоплазменных бляшек на поверхности (рис. 2-4).
2. Начальная клиническая картина новообразования. 
3. Начальная клиническая картина денто-десневой ситуации. 
4. Начальная рентгенография.
Пациент обратился с ОПТ и КТ, которые исключили воспалительные или диспластические патологии зубного или денто-десневого происхождения. Поэтому была проведена иконографическая документация, которая вместе с необходимыми радиографическими исследованиями была отправлена по телематической связи в головной офис Центра онкологии полости рта. Благодаря возможности видеоконференций, между двумя площадками можно было провести прямую дискуссию с профильным специалистом по данному клиническому случаю.
Поэтому было выдвинуто диагностическое подозрение на язвенно-инфильтративную карциному полости рта, подкрепленное алгическими ощущениями, о которых сообщил пациент, продолжавшимися более пятнадцати дней, и тем фактом, что другие воспалительные или диспластические патологии можно было исключить.
Было принято решение немедленно направить пациента в Центр онкологии полости рта, чтобы быстро провести биопсию для подтверждения диагностического подозрения.
На следующий день пациентка была осмотрена в Центре онкологии полости рта и подверглась разрезной биопсии поражения, которая через три дня подтвердила диагностическое подозрение на инфильтрирующую плоскоклеточную карциному полости рта.
Затем пациентка была прооперирована в соответствии с международными рекомендациями: через три дня после получения результата биопсии, всего через неделю после первого визита. Операция, которой он подвергся, включала полное очищение полости рта для устранения всех возможных воспалительных очагов с целью быстрого лучевого вмешательства, согласованного с различными специалистами: онкологом, радиотерапевтом и оториноларингологом (рис. 5).
5. Клиническое заживление верхней дуги.
После заживления хирургических участков пациентка прошла 23 сеанса радиотерапии, что привело к полному уничтожению рака полости рта в течение шести недель3 . Тем временем можно было приступить к реабилитации полости рта с помощью двух временных тотальных протезов, которые позволили пациенту достичь удовлетворительного качества жизни даже во время радиотерапии.
После радиотерапии у пациента развились некоторые осложнения, которые часто могут помешать оптимальному плану лечения и реабилитации: возник мукозит, характеризующийся гипертрофией и множественными изъязвлениями слизистой оболочки полости рта, что является следствием метаболического повреждения реплицирующихся эпителиальных клеток, вызванного действием радиации 4 ; мукозит появился через 15 дней после начала радиотерапии и впоследствии регрессировал.
Дисгевзия (изменение вкуса) и глоссидиния (синдром воспаленного языка) — другие возникшие осложнения, вызванные поражением вкусовых рецепторов и рецепторов после облучения тканей полости рта. Наконец, у пациента возникла ксеростомия — еще одно осложнение, связанное с повреждением слюнных желез, которые остаются в зоне облучения при карциномах полости рта 5 .
Тризм, или затрудненное открывание рта, — еще одно осложнение, которое возникло через 3 недели после радиотерапии и было вызвано фиброзом жевательных мышц вследствие некроза слизистой оболочки 6 .
Через 12 месяцев после прекращения радиотерапии и после полного заживления облученных костных тканей можно будет провести имплантологическую терапию для изготовления накладного протеза на сферических аттачменах для улучшения фиксации нижнего протеза 7 (рис. 6). В настоящее время оссеоинтегрированные имплантаты можно считать чрезвычайно надежным методом реабилитации пациентов, перенесших операцию по сносу верхней челюсти, с очень высокими показателями долгосрочного успеха.
6. Финальная ситуация.
Обсуждение
Возможность использования такого инструмента, как телемедицинав стоматологической сфере позволяет добиться важных результатов в терапевтической помощи в конкретных случаях, прежде всего гарантируя абсолютную оперативность вмешательства и своевременное выполнение диагностических и терапевтических процедур для разрешения случая. Раннее выявление соответствующих клинических случаев гарантирует достижение более низких биологических затрат для пациента и более низких экономических затрат для здравоохранения.
Использование телемедицины, когда рассматриваются дидактические темы по хирургии полости рта (теледидактика), гарантирует расширение образовательной деятельности в области додипломного и последипломного образования путем проведения дистанционных лекций, видеоконференций между различными сайтами для обмена мнениями или междисциплинарных отношений, а также благодаря возможности дистанционного наблюдения за хирургическими вмешательствами и клинической деятельностью.
Однако использование телемедицины в челюстно-лицевой хирургии находит свое максимальное воплощение в исследовательской и ассистирующей деятельности посредством, соответственно, телеисследований и телеассистирования.
В обеих областях проведение исследований и клинического лечения в области карциномы полости рта создает результаты, которые имеют центральное значение: благодаря им достигается клиническая и терапевтическая деятельность.
В частности, телеисследования позволяют увеличить объем эпидемиологических данных, необходимых для проведения научно-исследовательских работ и экспериментальных научных исследований. Таким образом, мы смогли развить важные темы, включая тканевую инженерию, в рамках которой были достигнуты важные результаты в экспериментальном лечении атрофии крупных костей челюстей с помощью мезенхимальных стволовых клеток.
Деятельность по исследованию и сбору эпидемиологических данных о раке полости рта и пациентах с особыми потребностями позволяет добиться лучшего качества жизни этих пациентов и определить профилактические и реабилитационные протоколы, адаптированные к каждому конкретному случаю.
Научные достижения в области исследования рака полости рта, начиная с молекулярной биологии и заканчивая терапевтически-реабилитационным путем, позволяют создавать протоколы действий для пациентов с риском остеонекроза челюстей от бисфосфонатов или с кардиологическими или гематологическими заболеваниями высокого риска, которые представляют для нас цель.
Телеассистенция представляет собой еще один важный инструмент для улучшения клинической деятельности в общей стоматологии и, в частности, в челюстно-лицевой хирургии. Возможность для различных операторов сектора, расположенных в разных местах на территории, связываться друг с другом для диагностического и терапевтического обсуждения конкретных случаев делает телеассистенцию действительной целесообразностью для повышения качества терапии.
Телеассистанс находит свое полное развитие в реализации различных проектов: телепревенция (сбор эпидемиологических данных для программ профилактики здоровья полости рта); теледиагностика (клинико-диагностические оценки и терапевтические программы сложных патологий); телетерапия (ведение критических случаев, в том числе при лечении пациентов с особыми потребностями или больных карциномой полости рта); телеархив (для централизации и сбора эпидемиологических данных на обширной территории).
С помощью телемедицины мы смогли увеличить территориальную систему оказания медицинской помощи. Для программы хирургической стоматологии в различных местах были разработаны единые руководящие принципы, которые предусматривают работу с флогистическими, диспластическими и неопластическими патологиями полости рта, ортодонтическими и дисгнатическими патологиями, представляющими хирургический интерес, случаями частичного и полного эдентулизма и атрофии верхнечелюстной кости.
Важным достижением является также разработка руководящих принципов по уходу за людьми с особыми потребностями. В частности, лечение проходят пациенты с риском развития остеонекроза челюстей от бисфосфонатов, пациенты с гематологическими заболеваниями, сердечными заболеваниями, с соответствующими сочетанными заболеваниями и пациенты с карциномой полости рта 9 . Расширяя использование такого важного инструмента, как телемедицина, можно добиться фундаментальных результатов во многих областях (рис. 7).
7. Количество телематических соединений.
С профилактической точки зрения можно сравнивать различные операционные протоколы, оценивая при этом различия и сходства по отношению к другим протоколам, внедренным в других центрах. Можно рассмотреть типы пациентов, направляемых в каждый центр, и различные способы их реагирования на профилактические маневры. Это отражает последующее улучшение уровня гигиены полости рта и, следовательно, благоприятное влияние на качество жизни. Данные, собранные в области диагностики и терапии, позволили определить общие руководящие принципы и внедрение единой поведенческой философии в диагностическом и терапевтическом подходе к пациентам. Данные, собранные в архивах, позволили создать базу данных в A.O. San Gerardo di Monza; созданный таким образом эпидемиологический центр позволяет знать распределение патологий среди населения и проводить эффективную политику здравоохранения.
Выводы
Сетевая организация стоматологической деятельности на территории позволила улучшить клиническую деятельность во многих областях: в научной области она позволила разработать протоколы исследований в различных университетских центрах и внедрить единую линию поведения в соответствии с философией Университета Милано-Бикокка во всех больницах, расположенных на территории. С точки зрения политики здравоохранения, телемедицина позволяет реализовать эффективную территориальную профилактическую и лечебную стратегию на основе данных, собранных в эпидемиологическом центре 10 .
Экономические оценки позволят определить, позволяет ли сетевая организация стоматологической деятельности на территории получить преимущества с точки зрения экономической политики и маркетинга: в первом случае будет оцениваться снижение затрат на приобретение материалов, управление персоналом и студентами, а также инвестиции. Во втором случае, в интересах граждан, будет гарантия получения наилучшего лечения в любом месте.
Переписка
Д-р Фабрицио Карини
f.carini@hsgerardo.org
Фабрицио Карини 1 , MD, DMD
Якопо Палеари 2 , BDS
Кончетта Букало 2 , DDS, BDS
Джанлука Поркаро 3
Дарио Монаи 3
Марко Бальдони 4
1 Профессор-координатор Школы специализации по стоматологической хирургии, Университет Милано-Бикокка
2 Доктор стоматологии и зубопротезирования, специализация — стоматологическая хирургия, Магистерский курс по стоматологии и зубному протезированию, Университет Милано-Бикокка
3 Доктор стоматологии и зубного протезирования, специализирующийся на одонтостоматологической хирургии, Магистерский курс по стоматологии и зубному протезированию, Университет Милано-Бикокка Сотрудник больницы А.О.
Сан Джерардо, Монца
4 Полный профессор, директор отделения одонтостоматологии больницы Сан Джерардо, председатель курса магистратуры по стоматологии и зубному протезированию и курса по стоматологической гигиене, Университет Милано-Бикокка
2. Martin JW, Lemon JC, King GE. (1994). Восстановление челюстно-лицевой области после удаления опухоли. Клиники пластической хирургии 21(1), 87-9
3. Schepers RH, Slagter AP, Kaanders JH, van den Hoogen FJ, Merkx MA. (2006). Влияние послеоперационной лучевой терапии на функциональный результат имплантатов, установленных во время абляционной операции по поводу рака полости рта. Международный журнал челюстно-лицевой хирургии 35(9), 803-8.
4. Sclaroff A, Haughey B, Gay WD, Paniello R. (1994). Немедленная реконструкция нижней челюсти и установка зубных имплантатов. Во время абляционной хирургии. Челюстно-лицевая хирургия, челюстно-лицевая медицина и патология полости рта 78(6), 711-7.
5. Schepers RH, Slagter AP, Kaanders JH, van den Hoogen FJ, Merkx MA. (2006). Влияние послеоперационной лучевой терапии на функциональный результат имплантатов, установленных во время абляционной операции по поводу рака полости рта. Международный журнал челюстно-лицевой хирургии 35(9), 803-8.
6. Aanestad M, and Hanseth O (2000) Implementing open network technologies in complex work practices: A case from telemedicine. Материалы конференции по социальной и организационной перспективе исследований и практики в области информационных технологий (Baskerville R, Stage J, and DeGross JI, eds.) Kluwer Academic, Norwell, MA, USA: 255-69.
7. Schoen PJ, Reintsema H, Raghoebar GM, Vissink A, Roodenburg JL. (2004). Использование нижнечелюстных протезов с опорой на имплантаты в реабилитации полости рта пациентов с раком головы и шеи. Обзор и обоснование для планирования лечения. Oral oncology 40 (9), 862-71.
8. Carini F, Monai D, Baldoni M, Tommasi A, Parmigiani F, Gaini R, Ricci EP. (2004). Импланто-протезная реабилитация после иссечения карциномы желез твердого неба. Minerva stomatologica 53(10), 603-9.
9. Beuscart-Zephir MC, Sockeel P, Bossard B, and Beuscart R (1998). Моделирование деятельности для оценки удобства использования телематических приложений в здравоохранении. Medinfo ’98: Труды девятого Всемирного конгресса по медицинской информатике. (Cesnik B, McCray AT, and Scherrer JR, eds.) IOS Press, Amsterdam: 832-6.
10. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Pruet CW. (1991) Стандартизация терминологии диссекции шеи: официальный отчет Комитета Академии по хирургии головы и шеи и онкологии. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 117(6):601-605.
