— Джузеппе Чиодера
— Омбретта Папини
Цель данной статьи — предложить технику изоляции, которая позволяет расположить пломбу относительно десневых тканей, когда необходимо изолировать протезные абатменты, подготовленные с вертикальными отделочными участками. Техника заключается в установке на абатмент текучих композитных лоскутов для стабилизации плотины; лоскуты легко удаляются в конце лечения. Метод также может быть использован в прямой и непрямой консервативной стоматологии для выполнения индивидуальной изоляции.
Ключевые слова: резиновая пломба, изоляция, эндодонтия, прямая адгезивная реконструкция, непрямая адгезивная реконструкция, финишная подготовка, подготовка ножа, B.o.p.t., текучий композит
Резюме
Цель данной статьи — предложить технику изоляции, способную соблюдать десневой край в случае (глубокого) препарирования зубов без определенного края для несъемных протезов. Она заключается в создании стабильности между пломбой и зубом с помощью «текучих крыльев». После процедуры «крылья» можно легко удалить. Эта техника может быть использована также в прямых и непрямых адгезивных реставрациях для достижения индивидуальной изоляции.
Ключевые слова: резиновая пломба, изоляция, эндодонтия, прямое адгезивное восстановление, непрямое адгезивное восстановление, препарирование перьевого края, вертикальное препарирование, B.o.p.t., текучий композит
1. A: культя зуба до чистки; B: позиционирование звукового наконечника; C: звуковой наконечник активирован ирригацией; D: область зуба с «реактивированным» дентином; E: диаграмма, показывающая синим цветом область, где работал звуковой наконечник.
Все больше и больше клинических процедур требуют адекватной изоляции поля. Необходимость контролировать свои операции означает, что резиновая пломба со временем стала общим знаменателем для нескольких направлений нашей профессии, особенно если речь идет об эндодонтии, консервативной или ортопедической стоматологии. Протезирование в последние годы претерпело невероятные изменения, начиная с новых материалов и новых перспектив, открывшихся благодаря распространению адгезивных цементов, и заканчивая переоценкой вертикальных отделочных зон, предложенных как в связи с пародонтологической хирургией, так и с помощью B.O.P.T. (Biologically Oriented Preparation Technique). Эта техника предполагает вертикальное препарирование естественной культи зуба, чтобы обеспечить адаптацию слизистой оболочки к профилю и форме протеза, определяемой реставрацией, что позволяет распространить использование вертикального препарирования на зубы, которые не скомпрометированы в пародонте. Распространение этого типа препарирования является причиной поиска «хитрости» для правильного расположения резинового пломбира во время лечения корневых каналов на вертикально подготовленных культях, с гладкими стенками без линий и, следовательно, очень неблагоприятными для расположения и стабилизации крючка. Все усложняется, если целью является изоляция нескольких элементов и если в контексте лечения необходимо избежать повреждения тканей десны. Одним из возможных решений может быть стабилизация плотины с помощью композитных ребер Flowable, установленных на абатментах; таким образом можно получить надежную изоляцию, которая удерживает латексный лист в нужном положении.
Наша цель состоит в том, чтобы иметь возможность быстро разместить лоскуты, с достаточной прочностью соединения для поддержания стабильности поля, но в то же время легко удалить их в конце лечения. Адгезия лоскутов с помощью трехступенчатого адгезива Etch-and-rinse (протравка, праймер, бондинг, сепарация) или упрощенных адгезивных систем сопряжена с двумя прямо противоположными проблемами: первая заключается в том, что при работе без пломбы и вблизи периодонтальной борозды контроль поля определенно находится на пределе, и чем больше времени мы отводим на адгезию, тем больше риск контаминации, что приводит к быстрому отслоению материала. Вторая проблема заключается в том, что если мы в состоянии поддерживать адекватный контроль поля, адгезия, даже при отсутствии пломбы, может быть слишком эффективной с риском необходимости рассечения лоскутов, чего мы предпочли бы избежать, особенно на протезированных зубах. По этим причинам предпочтение отдается самоклеящемуся композиту Vertise Flow Kerr, который не требует ни травления, ни специального адгезива. Согласно протоколу производителя, его следует поместить в полость (предварительно подготовленную и высушенную в течение не менее 5 секунд), сначала нанеся тонкий слой (менее 0, 5 мм), который будет оставлен для воздействия на зубные ткани в течение 15/20 секунд, который мы затем полимеризуем, а затем нанесем слой большей толщины. Материал, если он используется по показаниям, отличным от предложенных производителем, и с модифицированным протоколом, позволяет получить оптимальный уровень «адгезии» для предлагаемой техники изоляции.
Измененный протокол
Ниже описаны шаги, связанные с применением модифицированного протокола.
1. Очистите абатмент с помощью звукового или ультразвукового инструмента (с ирригацией), чтобы удалить остатки цемента и реактивировать зубные ткани. В этом отношении очень полезны звуковые алмазные боры (рис. 1), которые одновременно удаляют первый слой склеротического дентина с той части абатмента, которую мы выбрали для нанесения материала.
2. Высушите абатмент воздухом в течение минимум 5 секунд.
3. Vertise вводится на абатмент и капает на десну до покрытия 1-2 миллиметров (рис. 2); важно, чтобы он оставался в контакте с поверхностью зуба в течение нескольких секунд (от 5 до 10), чтобы процесс самоприклеивания начался, но не завершился.
4. Выдержите минимум 20 секунд, поднеся кончик лампы как можно ближе к культе (рис. 3).
5. Процедура повторяется в зависимости от количества выполняемых закрылков.
6. Плотину устанавливают и позволяют ей скользить в виртуальном пространстве между десной и композитом, которое обеспечивается упругостью десны. При необходимости мы заполняем зазоры между плотиной и абатментом жидкой плотиной (рис. 4).
7. В конце процедуры лоскуты удаляются кюреткой или шпателем Хайдеманна (краткая схема на рис. 5.1-5.3). Эта техника идеальна, когда у нас есть коронки или здоровые зубы дистальнее абатмента/абатментов, которые могут быть использованы для крепления крючка. Если самый дистальный зуб в дуге также препарирован, мы можем использовать Vertise Flow для стабилизации крючка на этом зубе (рис. 6). Затем мы приступаем к выделению более мезиальных культей, используя ранее описанную технику. Другое применение может быть найдено в области консервативной стоматологии в тех случаях, когда мы хотим, чтобы пломба инвагинировалась правильно, обеспечивая оптимальную видимость и работу даже в очень неблагоприятных местах, всегда не травмируя десну (рис. 7.1-7.2).
Избегайте проведения анестезии пациентам с единственной целью обеспечения возможности установки крючка. Десны вокруг культей не травмируются при установке крючков, и процесс их созревания не прерывается. Одновременно можно изолировать несколько близко расположенных друг к другу абатментов.
Если оставить его действовать в соответствии с инструкциями производителя (15-20 секунд), адгезия Vertise Flow будет такой, что для ее удаления потребуется заусенец. Исследования производителя показывают, что можно достичь адгезии 19, 8 МПа на эмали и 20, 2 МПа на дентине.
Если поверхность зуба не реактивирована с помощью звукового инструмента и/или бормашины и если мы отверждаем преждевременно (до истечения 5/10 секунд, необходимых для начала процесса самоадгезии), существует риск срыва заслонок во время установки пломбы. Существует ли риск деминерализации, если мы поместим материал на здоровые зубы или витальные культи? Если речь идет о пломбах, наложенных на эмаль, то после их удаления всегда полезно отполировать поверхность специальными полирами, а затем ввести фторид местного действия. Биосовместимость слабополимеризованного мономера на тканях десны должна быть обязательно оценена. Если пациент перенес пародонтологическую операцию в этой области, поэтому рекомендуется не применять технику в этой области до полного заживления.
