Гиперчувствительность зубов определяется как «кратковременная, острая боль, возникающая при обнажении дентина в ответ на обычно термические, испарительные, тактильные, осмотические или химические раздражители, которую нельзя отнести к какой-либо другой форме стоматологической патологии» (1), поражающая около 35% населения, возникающая в основном в возрасте от 20 до 50 лет, с большей частотой в возрасте от 30 до 40 лет и более распространенная среди женщин, чем среди мужчин. Он имеет более высокую распространенность, от 72% до 98%, у лиц с рецессией десны и у лиц с заболеваниями пародонта (2, 3).
Существует несколько теорий, пытающихся объяснить причины дентинной гиперчувствительности: нейронная теория, теория одонтобластической трансдукции и гидродинамическая теория (4, 5, 6).
Наиболее широко признанной теорией является гидродинамическая теория, предложенная Brännström, в которой поток жидкости внутри дентинных канальцев изменяется под воздействием тепловых, тактильных или химических стимулов, и это движение деформирует одонтобластический отросток и окончания нервных волокон, на которых находятся механорецепторы, улавливающие болевой стимул.
Основной причиной дентинной гиперчувствительности является обнажение дентина с первичными дентинными канальцами. Открытый дентин является результатом:
- аномалии в отношениях непрерывности между эмалью и цементом, в результате чего часть дентина обнажается;
- рецессии десны;
- удаление покрывающей его твердой ткани, т.е. эмали или цемента в зависимости от области зуба (2, 7, 8).
Для лечения гиперчувствительности дентина, прежде всего, необходимо предотвратить ее причины путем устранения факторов риска (2, 4, 9, 10):
- ограничение потребления кислых/газированных продуктов и напитков и избегание длительного удержания их во рту или дегустации;
- пить кислые напитки через соломинку, чтобы ограничить контакт с зубами;
- пить щелочные (молоко) или хотя бы нейтральные (вода) напитки после кислых напитков;
- после эмезиса или рефлюкса не чистить зубы сразу, а прополоскать рот водой или фторсодержащим ополаскивателем;
- чистить зубы не сразу после еды, а по истечении часа, чтобы избежать эффекта
- комбинированная кислотная эрозия и истирание щеткой;
- охладить напиток, чтобы уменьшить его эрозивный потенциал;
- использовать правильную технику чистки зубов;
- избегать агрессивной чистки зубов, поэтому избегать щеток с жесткой щетиной и слишком абразивных зубных паст (Американская стоматологическая ассоциация рекомендует использовать зубные пасты с абразивностью менее 30 RDA при наличии чувствительного открытого дентина);
- избегать чрезмерного мытья или не очищать шейку матки;
- устранить преждевременные контакты путем коррекции окклюзии.
Лечение гиперчувствительности дентина должно проводиться постепенно, начиная с домашнего лечения с использованием десенсибилизирующих зубных паст или ополаскивателей для полости рта. Если боль сохраняется, проводится профессиональное малоинвазивное лечение с применением гелей, лаков, лаков, адгезивов или стеклоиономерных цементов. Если боль сохраняется, проводится профессиональное инвазивное стоматологическое лечение, такое как пломбы, коронки, эндодонтическое лечение, пародонтологическая хирургия с репозицией десны для закрытия обнаженного дентина, вплоть до удаления зуба (2, 9).
Десенсибилизирующие средства можно классифицировать по способу применения (домашнее лечение или профессиональное лечение) или по механизму действия (окклюзия дентинных канальцев или блокирование нервной передачи) (2, 4, 8, 9, 11, 12).
Наличие широкого спектра методов лечения гиперчувствительности дентина является показателем того, что до сих пор не существует идеального десенсибилизирующего средства. Несмотря на большое количество исследований, проведенных на эту тему, до сих пор нет единого мнения о том, какой продукт следует считать золотым стандартом (12).
Целью данного клинического исследования является сравнение эффективности двух профессиональных продуктов в лечении гиперчувствительности дентина:
- профилактическая паста на основе технологии Pro-Argin с 8% аргинин-кальция карбоната (десенсибилизирующая паста Elmex Sensitive Professional™; Gaba, Therwil, Швейцария);
- 30% суспензия наногидроксиапатита в абсолютном спирте (Dentin Desensitizer; Ghimas, Casalecchio di Reno — BO).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Было проведено экспериментальное исследование РКИ (рандомизированное контролируемое исследование) с использованием метода разделенного рта.
Для проведения данного исследования были приняты во внимание некоторые предложения, взятые из научной статьи журнала «Journal of Clinical Periodontology» от 1997 года «Руководство по разработке и проведению клинических испытаний по гиперчувствительности дентина», такие как (13):
- учитывать зубы как с высокой, так и с низкой чувствительностью;
- оценить только чувствительные зубы в начале исследования;
- выполнить по меньшей мере две оценки, при T0 и T-финале;
- один исследователь на все исследование.
Метод раздельного рта был выбран потому, что он выгоден для исследования: два разных продукта тестируются на одном и том же субъекте, что означает меньшую вариабельность результатов, поскольку субъект одинаково воспринимает боль как в правом, так и в левом полупозвонке, имеет одинаковые привычки гигиены полости рта, одинаковые привычки питания и одинаковые психосоматические факторы (14).
Были отобраны пациенты, которые сообщили, что страдают от гиперчувствительности дентина, и их попросили подписать информированное согласие на участие в исследовании.
В исследование были включены:
- субъекты в возрасте 18-60 лет (включительно) обоих полов с хорошим общим состоянием здоровья;
- минимум два чувствительных зуба на гемиарх, проверенных с помощью Air-Blast Test;
- зубы с эрозией/абразией шейки матки или рецессией десны.
Из исследования были исключены:
- субъекты с заболеваниями полости рта;
- Субъекты, проходившие лечение заболеваний пародонта в течение последних 12 месяцев;
- субъекты, подвергшиеся отбеливанию в течение последних 12 месяцев;
- субъекты, которые уже проходили десенсибилизирующее лечение в течение последних 6 месяцев;
- зубы с инфильтрированными реставрациями;
- зубы с подозрением на пульпит;
- зубы с кариесом;
- зубы с трещинами эмали;
- зубы, используемые в качестве абатментов для съемных частичных протезов;
- зубы, не чувствительные из-за девитализации, некроза или имплантатов;
- лица, принимающие такие лекарства, как: противосудорожные, антигистаминные, антидепрессанты,
- седативные, транквилизаторы, противовоспалительные препараты или ежедневные обезболивающие средства;
- беременные или кормящие женщины;
- субъектам с историей аллергии на тестируемые продукты.
Всего было набрано 10 человек (5 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 24 до 58 лет из стоматологической школы Clinica Odontostomatologia Туринского университета, у которых по крайней мере 2 зубных элемента были поражены дентинной гиперчувствительностью на каждую гемиарку, в общей сложности 187 зубных элементов, чувствительных к термической стимуляции с помощью теста воздушного взрыва.
Для каждого субъекта, принявшего участие в исследовании, был собран анамнез, проведены внутри- и внеротовые осмотры, составлена стоматологическая документация и оценена степень дентинной гиперчувствительности с помощью индекса Shiff Air (15) и шкалы VAS, полученной с помощью теста Air-Blast (15). Эта первая оценка гиперчувствительности соответствует Т0.
Воздушно-струйный тест заключается в подаче струи воздуха перпендикулярно пораженному участку зуба в течение 1 секунды на расстоянии 10 мм (1 см) от цементно-фасциального соединения зуба на вестибулярную область зуба с помощью стандартного стоматологического воздушно-водяного шприца при давлении 3-4 атм, при этом соседние зубы изолируются ватными валиками или пальцами оператора, как показано на рисунке 1.
ФИГ. 1 Оценка гиперчувствительности дентина с помощью воздушно-струйного теста.
Воздушный индекс Шиффа количественно оценивает боль в ответ на испарительный стимул по баллу, присваиваемому оператором:
- 0, субъект не отвечает на стимуляцию воздухом;
- 1, субъект реагирует на стимуляцию воздухом, но не требует прерывания;
- 2, субъект реагирует на стимуляцию воздухом и требует прерывания или отходит от стимула;
- 3, субъект реагирует на стимуляцию воздухом, считает стимул болезненным, просит прервать стимул или отходит от него.
Пациент в ответ на испарительный стимул должен был дать количественную оценку испытываемой боли по шкале VAS8: он сообщал оценку от 0 до 10, где 0 означает отсутствие боли, а 10 — самую сильную боль, которую когда-либо испытывал.
Все испытуемые оценивались одним медицинским работником — гигиенистом стоматологическим.
Также был проведен сеанс гигиены полости рта с использованием ультразвуковых и ручных инструментов и назначено профессиональное лечение зубов с чувствительностью правой и левой геми-арки в соответствии с методом минимизации Pocock 1983 года (13).
Десенсибилизирующие средства применялись в соответствии с вышеописанным назначением, между 3 и 7 днями после сеанса гигиены полости рта. На этом сеансе пациентам рекомендовали использовать зубную щетку с мягкой щетиной, следуя технике роликовой чистки зубов, которая считалась наиболее подходящей, поскольку была атравматичной и легко воспроизводилась пациентом.
Применение профилактической пасты на основе технологии Pro-Argin с 8% аргинин-кальция карбоната проводилось во влажной среде, с помощью профилактической чашки, установленной на угловой наконечник. Горошину средства наносили на всю чувствительную область зуба на три секунды, оказывая умеренное давление с помощью угломера на низкой скорости (рис. 2).
ФИГ. 2 Применение профилактической пасты аргинин карбонат.
Аппликация повторялась два раза подряд, перемежаясь с ополаскиванием водой пациента.
Применение 30%-ной суспензии нано-гидроксиапатита в абсолютном спирте проводилось во влажной среде. После встряхивания флакона с суспензией препарат наносили топическим способом с помощью микрокисточки (рис. 3). Аппликация повторялась два раза подряд, перемежаясь с ополаскиванием пациентки водой.
ФИГ. 3 Применение суспензии наногидроксиапатита.
Через четыре недели после применения десенсибилизирующих средств, обработанные зубы были повторно протестированы с использованием теста Air-Blast Test и Shiff Air Index, и испытуемые снова количественно оценили боль, вызванную стимулом, числом от 0 до 10 с помощью шкалы VAS. Эта вторая оценка гиперчувствительности соответствует Т1.
Собранные данные были внесены в электронную таблицу (Microsoft Excel 2013), а затем обработаны с помощью программы статистической обработки R, а именно с помощью пакета R: R commander (Rcmdr). Затем полученные данные были использованы для построения графиков, отражающих полученные результаты.
Для сравнения данных между двумя выборками был использован Т-тест для независимых выборок с уровнем значимости 5% и доверительной вероятностью 95%, чтобы проверить наличие статистически значимых различий в снижении значений качественного показателя VAS.
Мы также хотели проверить, увеличивало или уменьшало использование одного из двух продуктов разницу шкалы VAS по сравнению с другим.
Наконец, мы хотели оценить, влияет ли исходное значение дентинной гиперчувствительности (при Т0) больше или равно 5 на эффективность препаратов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из истории болезни выяснилось, что 6 из 10 испытуемых страдали от гиперчувствительности дентина в течение 10 лет и более, двое — от 2 до 5 лет и еще двое — менее 1 года (рис. 4).
ФИГ. 4 Наличие симптома, о котором сообщил пациент.
Затем гиперчувствительные элементы зубов были случайным образом разделены на две группы в соответствии с методом минимизации Покока, состоящие соответственно из 92 гиперчувствительных элементов зубов, обработанных 8% профилактической пастой аргинин-карбоната кальция, и 95 чувствительных элементов, обработанных 30% суспензией нано-гидроксиапатита в абсолютном спирте (рис. 5).
ФИГ. 5 Зубы, обработанные для теста.
При сравнении двух групп, при Т0, статистически значимых различий не было, что видно на третьем графике (рис. 6). Среднее значение гиперчувствительности, установленное по шкале VAS, для группы, получавшей аргинин, составляет 4, 4, а для группы, получавшей нано-гидроксиапатит, — 4, 2.
ФИГ. 6 Повышенная чувствительность при Т0.
Через месяц после применения двух профессиональных средств пациенты снова указали степень гиперчувствительности каждого из леченных зубов; зубы, которые были гиперчувствительными при Т0, были повторно оценены с помощью теста Air-Blast Test, а значения VAS, указанные пациентами, были занесены в таблицу. Из четвертого графика (рис. 7) видны значения дентинной гиперчувствительности при Т1 (1 месяц после лечения).
Рис. 7 Повышенная чувствительность при Т1.
Средние значения гиперчувствительности дентина через месяц после лечения составили 3, 07 для группы, обработанной аргинином, и 2, 48 для группы, обработанной нано-гидроксиапатитом.
Среднее значение разницы T0-T1 составляет 1, 33 для группы, обработанной аргинином, и 1, 72 для группы, обработанной нано-гидроксиапатитом. На рисунках 8 и 9 показаны значения гиперчувствительности в сравнении между Т0 и Т1 в двух группах: как видно, значения гиперчувствительности уменьшились в обеих группах. Были рассчитаны различия между значениями VAS при T0 и T-final (T0-T1) для двух групп, и на основе этих различий была проведена проверка нормальности с помощью теста Шапиро-Уилка и однородности дисперсии с помощью F-теста для двух вариаций.
Рис. 8 Сравнение аргинина при Т0 и Т1. 
Рис. 9 Сравнение наногидроксиапатита при Т0 и Т1.
Что касается вариаций, то для группы, получавшей аргинин, W=0, 97, а для группы, получавшей нано-гидроксиапатит, W=0, 95, распределение нормальное в обеих группах.
Что касается однородности вариаций, p-значение равно 0, 53, и, поскольку оно было установлено при p-значении >0, 05, вариации однородны. Поскольку обе группы были нормальными и однородными, можно было провести Т-тест для независимых выборок; полученные результаты имели p-value=0, 31 и, поскольку p-value >0, 05, видно, что среднее снижение VAS в двух группах одинаково; следовательно, нет статистически значимой разницы между двумя продуктами, но оба одинаково эффективны в снижении дентинной гиперчувствительности.
По результатам теста линейной регрессии, используя продукт с аргинином в качестве эталона, использование продукта с нано-гидроксиапатитом увеличивает разницу в SEA на 0, 39 по сравнению с продуктом с аргинином. Это означает, что продукт из нано-гидроксиапатита, по-видимому, более эффективен в снижении гиперчувствительности дентина, но, глядя на p-значение, которое составляет 0, 30, а это p-значение >0, 05, нельзя сказать, что эта разница статистически значима.
Кроме того, мы хотели оценить, влияет ли наличие исходного значения дентинной гиперчувствительности (при Т0) больше или равно 5 на эффективность препарата.
Применяя многомерный регрессионный тест, переменная «используемый продукт» и переменная «VAS≥5 при Т0» были учтены в отношении переменной «разница Т0-Т1», и было показано, что наличие значения VAS ≥5 при Т0 увеличивает разницу VAS в 2, 78 раза, по сравнению со значением VAS Сохранить
