Сбор и сохранение истории болезни стоматологических пациентов
Из чего состоит наша стоматологическая карта?
Давайте проанализируем это шаг за шагом.
Прежде всего, следует сказать, что данные могут храниться как в цифровой, так и в бумажной форме. По моему опыту, оба варианта необходимы.
Когда человек впервые попадает в стоматологическую клинику, ему сразу же дают листок, который нужно заполнить сначала самостоятельно, а затем с помощью стоматолога. Это анамнез, то есть информация о здоровье, которая необходима для безопасного назначения стоматологического лечения.
Вы должны сообщить медицинскому работнику, который проводит тщательный опрос, о лекарствах, которые вы принимаете, и о любой информации, имеющей отношение к вашему здоровью, не в последнюю очередь о вашем состоянии «зубной тревоги».
Вместе с этим документом о здоровье и сборе персональных данных поставляется документ о конфиденциальности. Фактически, если пациент не дает письменного согласия на сбор своих персональных данных, ему не могут быть заданы никакие вопросы и не может быть записана никакая информация о нем.
После этого, если у вас еще нет адекватной рентгеновской документации, вы начнете с ортопантомографии (панорамного рентгеновского снимка всего рта) и, при необходимости, других эндоральных рентгеновских снимков. Кроме того, для документирования исходного состояния будет сделана серия фотографий: они также являются отличным средством общения с пациентом. Они также должны храниться вместе с рентгенограммами как в бумажной, так и в цифровой медицинской карте.
После тщательного обследования составляется план лечения и смета. Они также должны быть подписаны и храниться в нашей знаменитой папке. Еще одна подпись, которую пациент должен поставить на документе, который необходимо тщательно хранить, — это так называемое «общее» информированное согласие. За этим информированным согласием последуют другие конкретные согласия, которые будут подписаны после получения адекватной информации о предлагаемом лечении, в том числе с помощью изображений и видения клинических случаев, аналогичных собственному. Например, каждый, кто проходит операцию по имплантологии, должен иметь по окончании объяснений письменный документ, документирующий то, что было выражено устно: информированное согласие на имплантологию.
При необходимости инструментальные или гематохимические исследования, которые могут представлять интерес для лечения, также должны быть собраны в медицинской карте. Например, пациенту, принимающему антикоагулянты, необходимо будет сдать анализ на INR, чтобы определить, можно ли его лечить или нет. Любые консультации с другими специалистами (кардиологом, диабетологом, семейным врачом) также следует тщательно хранить.
Клинический дневник ведется с самого начала лечения. В нем записываются вводимые лекарства, анестетики, длина каналов девитализированных зубов и много другой информации о проводимой терапии.
Если требуется также протезирование, например, коронка, то еще одним документом, который должен храниться в досье, является копия рецепта для зуботехнической лаборатории, которой поручено изготовление реставрации. Вместе с доставкой готовой капсулы лаборатория также предоставляет документ, подтверждающий качество металлов, использованные методы и другую информацию, указывающую на то, что работа была проведена в соответствии с действующими правилами. Помимо того, что по закону этот документ должен храниться не менее 5 лет в личном деле пациента, его копия может быть выдана соответствующему лицу.
По окончании работ пациенту следует передать инструкцию по использованию протеза. Копия также должна храниться в операционной. В нем содержатся советы по домашней гигиене, технике чистки съемных или несъемных протезов и многое другое.
Если проводится операция, пациенту также предоставляются письменные послеоперационные инструкции по уходу за домом, а также номер телефона для экстренных случаев в нерабочее время. Копия для получения должна храниться в практике.
Если пациент находился под сознательной седацией, перед выпиской ему следует провести тест Ньюмана, чтобы подтвердить, что он может покинуть стоматологический кабинет без сопровождения. Этот документ также должен храниться в архиве.
Наконец, административная часть с копиями платежей и соответствующих счетов-фактур должна быть зарегистрирована и сохранена.
Все это подразумевает, что файл пациента становится громоздким, с проблемами для хранения и легкого поиска. но это уже другая история.
