Ребенка с умственной отсталостью необходимо рассматривать индивидуально, поскольку степени когнитивного дефицита различны и адаптивные реакции у каждого человека свои. Чем менее сговорчив пациент, тем сильнее будет ухудшение состояния его ротовой полости и, следовательно, тем легче его будет лечить в наркозе. Интервью с Еленой Поццани, национальным секретарем SIOH (Итальянское общество одонтостоматологии для инвалидов) и руководителем филиала «Стоматология для инвалидов» Аулсс 9 Скалигера — регион Венето.
Молодые пациенты с интеллектуальным дефицитом имеют более высокий риск, по сравнению с общей популяцией, развития патологий ротовой полости и лицевого района в период роста, таких как кариес, гингивит, поражения слизистой оболочки, травмы зубов, неправильный прикус, часто в сочетании с дискинезией лицевых мышц. Следует также учитывать все эрозии зубной эмали, вызванные гастроэзофагеальным рефлюксом и дефицитом метаболитов (витамин D, кальций и т.д.), а также бруксизмом. Также есть большая глава о неправильных прикусах, которые неизбежно связаны с функциональными нарушениями полости рта и продолжением испорченных привычек.
На тему педиатрических пациентов с интеллектуальными нарушениями и стоматологического лечения мы поговорили с Еленой Поццани, национальным секретарем SIOH (Итальянского общества одонтостоматологии для инвалидов) и руководителем филиала «Стоматология для инвалидов Aulss 9 Scaligera» — регион Венето.
Как следует управлять потребностью в уходе у ребенка с умственной отсталостью?
Эти пациенты часто имеют нейросенсорную гиперчувствительность, и простая подвижность заменяемого элемента зуба может причинить им невыносимый дискомфорт. Существует тесная взаимосвязь между количеством воспринимаемой боли и степенью тревоги у ребенка. Болезненные процедуры вызывают тревогу и страх, которые усиливают боль, испытываемую пациентом. Поэтому можно сказать, что ограничение тревоги ребенка с помощью правильного амбулаторного подхода и нежно-любящей заботы, а также с помощью «мягкой твердости» также помогает уменьшить интенсивность боли, которую воспринимает ребенок. Для целей лечения также полезно иметь возможность ознакомиться с недавним заключением детского нейропсихиатра, чтобы иметь объективную информацию о выразительных и понимающих способностях ребенка, а также о его IQ. Если ребенок не использует вербальный язык, необходимо выяснить, как он общается, и иметь минимальные знания о языках, альтернативных вербальному языку: язык жестов, аугментативная и альтернативная коммуникация, система коммуникации обмена картинками, облегченная коммуникация и т.д.
Что следует сделать для улучшениясотрудничества этой категории пациентов?
Первое правило для достижения сотрудничества с ребенком — это создание позитивных отношений, основанных на симпатии и оптимизме; все дети обладают большими ресурсами, и от взрослого зависит, как их использовать, чтобы не вызвать разочарования. Очевидно, что наше первое правило — не причинять боль, особенно при первом приближении к стоматологической среде. Существуют патологии, при которых сотрудничество становится труднодостижимой задачей (сенсорные плюриминории, синдром Дауна с аутистическими чертами, генерализованные нарушения развития, синдром Х-хрупкости, синдром Ретта), и другие, при которых состояние тревоги нелегко контролировать (синдром Вильямса, психоз, детский церебральный паралич, зрительные или слуховые нарушения). Иногда первый визит может быть сделан в приемной, если ребенок особенно подозрителен.
Пациент с проблемами сотрудничества должен быть десенсибилизирован, но для этого необходимо открыть канал связи или активизировать отношения. Когда ребенок наконец спокойно войдет в амбулаторное отделение, необходимо внедрить стратегии отвлечения: любимые мультфильмы, музыка, зоотерапия, игры и т.д. Особенно эффективна «педагогика изображений», которая заключается в подготовке фотоальбома, бумажного или цифрового, со всем путешествием пациента по поликлинике, с момента его входа и до того, как он сядет в кресло.
Иногда десенсибилизацию необходимо повторять в течение длительного времени, прежде чем она станет эффективной, и она должна проводиться теми же операторами и в той же обстановке, но необходимо уважать время ребенка, если только нет чрезвычайных ситуаций. Если необходимо применить местную анестезию, важно всегда использовать местный анестетик в виде мази или спрея и обеспечить, чтобы ребенок как можно меньше осознавал происходящее.
Интерцептивно-миофункциональное ортодонтическое лечение, при наличии клинических показаний, может быть стратегией, позволяющей приблизить ребенка к такому неинвазивному стоматологическому лечению, как ортодонтия, что делает ребенка главным действующим лицом дома, когда ему приходится носить брекеты, и связывает его со стоматологом в конструктивном и позитивном ключе.
Каковы показания для проведения стоматологического лечения с использованием сознательной седации?
Решение о том, следует ли лечить ребенка амбулаторно, используя местную анестезию или общий наркоз, зависит от различных соображений: возраста ребенка, сложности лечения, уровня тревожности и реакции ребенка на стрессовые ситуации, потенциала улучшения сотрудничества, все это в связи с интеллектуальным дефицитом, срочности предстоящего лечения и общего медицинского статуса. Упрощая, можно сказать, что сотрудничающий пациент лечится амбулаторно, частично сотрудничающий пациент может лечиться под сознательной седацией (и местной анестезией), в то время как не сотрудничающий пациент должен подвергнуться наркозу, чтобы иметь возможность проводить лечение. Если ребенку с интеллектуальным дефицитом требуется простое удаление молочного зуба, то, на мой взгляд, можно запланировать мягкое сдерживание со стороны родителя, очевидно, с использованием отвлекающих стратегий, направленных на то, чтобы пациент ничего не видел и не замечал, то есть своего рода «психологическое успокоение». Оперативный этап должен быть быстрым, а все инструменты должны быть подготовлены заранее.
Седация в сознании может быть пероральной, ингаляционной, внутривенной, трансмукозальной (назальной, ректальной или сублингвальной). Пероральный прием и ингаляции с закисью азота (которые также можно комбинировать) наиболее показаны детям с умственной отсталостью. Очевидно, что для проведения ингаляционной седации пациент должен принять маску или интраназальную канюлю и иметь хорошее носовое дыхание (к сожалению, дети с нарушениями развития часто дышат ртом). Пероральная седация должна быть согласована с педиатром и может быть начата накануне вечером, однако следует позаботиться о введении эффективных доз, поскольку при недодозировке она может вызвать «парадоксальный эффект» и усилить состояние возбуждения пациента. Основным препаратом для пероральной седации являются бензодиазепины, но, на мой взгляд, необходимо соблюдать осторожность при их амбулаторном применении, осознавая, что реакция ребенка, находящегося в тяжелом состояниии уже получающего фармакологическое лечение, не всегда предсказуема. По этой причине я предпочитаю договориться с врачом, если пациент уже принимает препараты для контроля настроения, агрессии или тревоги, об увеличении дозы этих препаратов перед амбулаторным лечением.
Соблюдение всех правил управления чрезвычайными ситуациями, очевидно, является само собой разумеющимся.
Когда и почему следует использовать наркоз?
По моему мнению, когда маленькому пациенту, даже с интеллектуальным дефицитом, требуется наркоз для лечения зубов, мы сталкиваемся с провалом в профилактике стоматологических заболеваний, которой должны быть преданы родители, когда их хорошо обучают врачи, начиная с беременности, через правильный образ жизни, который они затем эффективно передадут своим детям.
Существуют клинические картины, при которых общая анестезия противопоказана для стоматологического лечения, как в случае с пациентами, страдающими муковисцидозом. Поэтому всегда необходимо тщательно взвешивать риски и преимущества, а опыт врача играет ключевую роль в процессе принятия решения. Очевидно, что существуют редкие случаи, когда 2-3-летний ребенок готов сотрудничать в кресле, особенно если у него/нее болит зуб, как в случае детей с ранним детским кариесоми тем более при наличии интеллектуального дефицита, связанного с умственной отсталостью.
Лично я всегда с большой неохотой привожу ребенка с молочными зубами в операционную для восстановления зубов. Конечно, существуют клинические состояния, при которых необходимо чистить зубы под наркозом, например, рецидивирующие абсцессы у пациентов с ослабленным иммунитетом или кардиопатией, или при ожидании пересадки костного мозга, но это редкие и экстремальные ситуации. В целом, я считаю, что наличие молочных зубов, даже если они разрушены, является прогностическим фактором будущего гармоничного развития зубных дуг. Более того, если сделать ребенка беззубым, у которого уже есть интеллектуальный дефицит и задержка речи, это, конечно, не поможет ему со временем улучшить свое положение, наоборот, это будет иметь негативное влияние с психологической и реляционной точки зрения, а также лишит его ориентиров для развития языка и развития правильной мышечной функции полости рта
