Техника рулонного лоскута
Техника рулонного лоскута: процедура реконструкции архитектуры десны вокруг имплантатов.
Реферат: Отсутствие зубного элемента ассоциируется в долгосрочной перспективе с вертикальными и горизонтальными дефектами остаточной альвеолы. Когда этот дефект не позволяет установить имплантат под контролем протезирования, возможна регенерация и/или реконструкция остаточного костного гребня. При наличии достаточной толщины кости для установки имплантата, но при недостатке слизисто-десневых тканей вплоть до отсутствия межзубных сосочков, можно улучшить будущий эстетический результат протезирования на имплантате с помощью слизисто-десневых микрохирургических операций, которые приводят к увеличению толщины десны за счет перемещения тканей из соседних областей. Цель — замаскировать протез с опорой на имплантаты между соседними естественными зубами. Эта процедура также может применяться для мостовидных протезов, опирающихся на естественные зубы.
Аннотация: Потеря зуба обычно сопровождается вертикальными и горизонтальными дефектами остаточной альвеолы. Когда дефекты не позволяют установить фиксаторы для протезирования, мы можем регенерировать костный гребень. При наличии достаточной толщины костной ткани, но при узких слизистых тканях вплоть до отсутствия сосочков, мы можем улучшить эстетические результаты реставраций с опорой на имплантаты с помощью микрохирургии слизистой оболочки, которая позволяет добиться увеличения толщины десны. Целью является маскировка реставрации с опорой на имплантат между естественными зубами. Эта техника применима также к мостовидным протезам с опорой на имплантаты.
Gli autori presentano una tecnica di ispessimento dei tessuti molli perimplantari, che consente di migliorare l’estetica della protesi a supporto implantare collocata tra denti naturali.
Авторы представляют методику, позволяющую увеличить толщину периимплантатных тканей и улучшить эстетику протеза, удерживаемого имплантатом между естественными зубами.
Introduzione
Клиническая эффективность замещения естественных зубов с помощью остеоинтегрированной имплантологии была продемонстрирована в течение многих лет1, 2. В последние годы актуальной задачей является маскировка протеза на имплантатах между естественными зубами в эстетических зонах. Потеря естественных зубов может произойти по пародонтологическим, эндодонтическим или травматическим причинам; во всех случаях может произойти резорбция кости, а вместе с ней и потеря нормальной архитектуры десны. Добиться предсказуемого конечного эстетического результата можно с помощью хирургических процедур, которые предусматривают начальную фазу реконструкции измененного костного компонента, проводимую во время операции по установке имплантата или перед самой установкой имплантата3, 4, и последующую реконструкцию периимплантатных мягких тканей с помощью субэпителиальных соединительнотканных трансплантатов5. В качестве альтернативы пародонтальным методикам возможна предпротезная остеомукозальная реконструкция с помощью ортодонтической экструзии6, или с помощью остеодистракции7. Метод ортодонтической экструзии заключается в ортодонтическом выдавливании зуба, который в противном случае невозможно было бы восстановить, но при глубоком периодонтальном зондировании, которое не позволило бы сразу установить имплантат после удаления зуба. Коронковое перемещение, которому подвергается зуб, имеет целью перетянуть комплекс твердых и мягких тканей до тех пор, пока не будет достигнуто улучшение участка8. Среди методов реконструкции беззубых участков с измененной анатомией кости и слизистой следует также включить остеодистракцию: правда, она должна применяться только для больших горизонтальных и/или вертикальных гребневидных дефектов, поскольку является более инвазивной, но, прежде всего, она часто приводит к неоправданному рубцеванию, если целью является улучшение эстетики протезируемой области.
Дефекты альвеолярного гребня подразделяются на три класса9:
- Класс I: дефект вестибуло-палатальной ткани с нормальным размером апико-коронарного гребня
- Класс II: апико-коронарный дефект тканей с нормальной шириной вестибуло-палатального гребня
- Класс III: комбинированный вестибуло-палатальный и апико-коронарный дефект тканей с потерей нормальной высоты и ширины гребня
Процедуры наращивания гребня с использованием мягких тканей перед реабилитацией несъемными мостовидными протезами включают несколько методик. 1. свободная полнослойная пересадка или пересадка inlay, предложенная Зайбертом9 , при которой в качестве донорской области используется нёбо. Его недостатками являются наличие двух хирургических участков, разница в цвете слизистой оболочки и высокий риск некроза трансплантата10, 11. 2. трансплантат свободной субэпителиальной соединительной ткани, имплантируемый в туннель, подготовленный в слизистой оболочке, покрывающей дефект, предложенный Langer и Calagna12 и модифицированный Garber и Rosenberg13 для лечения дефектов класса I, II и III. Риск некроза невелик, объем ткани, который он обеспечивает, незаметен, и нет проблем с изменением цвета. 3. Техника Roll, впервые описанная Абрамсом14, 15 в 1971 году, была создана для того, чтобы позволить хирургу нарастить ткань апикально и вестибулярно до цервикальной области элементов понтика, придавая реципиентной области вид нормального зубо-десневого интерфейса. Эта процедура используется при лечении небольших и умеренных деформаций класса I. Вогнутость вестибуло-палатального гребня (класс I) может быть преобразована в выпуклость, напоминающую выемку, созданную корнями соседних зубов. С появлением имплантологии эта техника16 была освоена для того, чтобы увеличить долю периимплантатных мягких тканей в вестибуло-язычном направлении в ситуациях умеренных дефектов слизистой оболочки при раскрытии двухэтапных имплантатов. В 1992 году Scharf и Tarnow17 одними из первых предложили модифицированную рулонную заслонку как вариант техники, предложенной Abrams. На практике оригинальная техника включала в себя небный разрез частичной толщины, переворачивание ранее деэпителизированного лоскута, а затем закатывание его внутрь кармана, созданного на неполной толщине, над надкостницей вестибулярного костного гребня, оставляя нёбную надкостницу открытой, что создавало своего рода «нёбный пандус». Модифицированный рулонный лоскут18 обеспечивает большее количество соединительной ткани для сворачивания, поскольку, начиная с нёбного разреза, он захватывает, всегда на частичную толщину, дальнейшую долю соединительной ткани в виде педикулы более апикально к нёбному разрезу, оставляя долю десны и нёбной соединительной ткани для покрытия нёбной надкостницы. Преимущества: a — низкий риск некроза трансплантата, учитывая обильное кровоснабжение из педикулы и реципиентного участка, b — одно хирургическое место, c — отсутствие обесцвечивания. Недостатком этой техники является то, что объем доступной ткани ограничен. Цель нашей работы — продемонстрировать простоту и предсказуемость техники, которая, при хорошей стандартизации, приводит к удовлетворительным результатам при максимальном ограничении дискомфорта пациента, тем более что она является частью второго хирургического этапа, уже необходимого для двухэтапных имплантатов.
Материалы и методы
—Клинический случай
Пациентка 56 лет обратилась к нам с жалобами на частичный эдентулизм правой верхнечелюстной и левой нижнечелюстной полудуг (рис.1). План лечения заключался в замещении отсутствующих зубов имплантатом 4×13 мм 3i NT Implant Innovation в участке 1.5 (рис.2) и имплантатом 4×13 мм в участке 3.5. Во время установки двух имплантатов, используя хирургический шаблон, не было необходимости в GBR, так как необходимая остаточная архитектура кости была сохранена, без какой-либо буккально-язычной дегисценции кости или фенестрации. После того, как имплантаты были установлены, были наложены защитные винты. Лоскуты были сшиты, и участки зажили без проблем. Через три месяца для нижней дуги и шесть месяцев для верхней, был запланирован второй хирургический этап. На участке 1, 5 была настолько тонкая десна, что была видна головка имплантата (рис. 3). Тогда было решено выполнить модифицированный рулонный лоскут во время второго хирургического вмешательства (рис. 4). Через семь дней сняли швы, через 15 дней проверили состояние имплантата (рис. 5); через 30 дней сняли оттиск (рис. 6) и изготовили временный имплантат, который оставался на месте в течение 3 месяцев (рис. 7). Только после этого снимались слепки и окончательно изготавливался протез (рис.8). Затем пациенту был проведен повторный осмотр через шесть месяцев (рис.9).
—Модифицированная хирургическая техника «roll-flap»
Позиционирование фиксаторов в идеальных условиях определяется с помощью хирургических шаблонов, изготовленных после диагностического воска, чтобы установить имплантаты протетически направленно, то есть коронально на расстоянии трех миллиметров от мелиоративного соединения соседних зубов и вестибуло-язычно по отношению к профилям соседних зубов. Однако в некоторых случаях при таком расположении имплантат может оказаться в зоне атрофии гребня с последующим обнажением некоторых витков, что требует применения метода GBR с мембранами. Однако после периода остеоинтеграции, во время второго хирургического этапа, может возникнуть необходимость в увеличении уменьшенной толщины слизистой оболочки периимплантата. В этом случае после местно-регионарной анестезии Артикаином 4% с адреналином 1:100000 делается горизонтальный нёбный разрез на частичную толщину, примерно в одном сантиметре от центра гребня (рис. 10). Горизонтальный разрез выполняется микролезвием Боброва, ориентированным перпендикулярно слизистой оболочке; после того, как эпителий и часть подслизистой оболочки разрезаны, ориентация лезвия изменяется, помещая его в нёбную соединительную толщу с ориентацией параллельно плоскости лежащей кости. Углубление лопатки в нёбную соединительную ткань ограничено только различными анатомическими конформациями нёба и особенно уважением анатомических сосудисто-нервных структур (рис.11). Затем снова меняют ориентацию лезвия, располагая его перпендикулярно плоскости нижележащей кости, и конец соединительной ножки, полученный в толще нёба, надсекают на всю толщину (рис.12). Этот разрез параллелен первому нёбному разрезу и имеет ширину, равную ширине беззубого гребня. Делаются два вертикальных разреза во всю толщину от мезиального и дистального концов соединительной ножки до десневой борозды зубов, граничащих с имплантатом. Перед складыванием педикулярного лоскута адгезивная часть десны, подлежащая складыванию, подвергается десепителизации. Когда этот лоскут поднимается, обнажается винт, закрывающий имплантат, и заменяется заживающим абатментом (рис. 13). Надкостница вестибулярной части лоскута аккуратно приподнимается с помощью микроклея типа Buser для создания туннеля, в который вводится соединительная ножка, полученная из нёбной толщи (рис.14). Дисэпителизированная часть и ножка будут находиться в непосредственном контакте с костью, к которой они будут фиксированы с помощью шелковых швов 4/0, подвешенных вокруг абатмента. Шов снимается через семь дней (рис.15). Пациенту назначена антибиотикотерапия Амоксициллином 1 гр в день в течение шести дней, противовоспалительная терапия Ибупрофеном 500 мг дважды в день в течение трех дней, полоскание рта хлоргексидином 0, 12% дважды в день в течение пятнадцати дней. Также рекомендуется не расчесывать часть до снятия швов и жевать контралатерально.
