Протезная реабилитация полностью или частично беззубых пациентов с помощью дентальных имплантатов стала распространенной практикой в последние десятилетия с отличными долгосрочными результатами. По этой причине были разработаны методы, позволяющие установить имплантат даже при недостаточном альвеолярном гребне или гребне, который стал недостаточным в результате предыдущих инфекционных заболеваний или травмы. Управляемая костная регенерация (GBR) — это метод, который был разработан именно для увеличения объема кости путем применения мембраны, цель которой — направлять регенерацию частичного костного дефекта. Случай, представленный в данной работе, касается пациента, на котором после удаления трех имплантатов из-за наличия прогрессирующего периимплантита была применена техника GBR. Этот метод позволил через 6 месяцев установить 3 новых имплантата и провести имплантопротезную реабилитацию. Применение принципов GBR с использованием нерезорбируемых мембран для лечения обширных костных дефектов, вызванных в данном случае предшествующим периимплантитом, дает предсказуемые долгосрочные результаты как в плане выживаемости имплантатов, так и в плане поддержания уровня гребневой кости.
Применение принципов направленной регенерации кости (GBR) в процедурах дентальной имплантации дало врачам возможность увеличить ширину дефицитных альвеолярных гребней 1, 2, лечить фенестрации 3, дегисценции 4, и позволить немедленную установку имплантатов в остаточных костных дефектах и больших постэкстракционных участках 4. Исходя из этих принципов, создается защищенное пространство с барьерной мембраной над областью, подлежащей аугментации, для стабилизации кровяного сгустка и исключения проникновения мягких тканей. Затем защищенное пространство может быть заселено медленно мигрирующими остеогенными клетками, что приводит к образованию новой кости. Титановое армирование мембран ePTFE позволяет улучшить сохранение пространства и способствует вертикальной регенерации кости беззубых атрофических гребней 5 . Дефект кости может быть заполнен только кровяным сгустком, но было замечено, что он имеет тенденцию к сокращению во время заживления 6 . Поэтому для уменьшения объема дефекта, сохранения пространства за счет поддержки мембраны и предотвращения ее разрушения при больших дефектах используются костные трансплантаты или костные заменители. Хорошим заменителем кости оказалась медленно рассасывающаяся неорганическая бычья кость (Bio-Oss), которая обладает остеокондуктивными способностями и используется в процедурах GBR или синус-лифтинга в сочетании с аутогенной костью или даже самостоятельно 7 . В данной статье методика GBR применяется в случае, когда пациентка обратилась с проблемой несостоятельности протеза на имплантате, установленного 10 лет назад, который необходимо было удалить.
2. Периапикальная рентгенограмма неудачных имплантатов. 
3. Зона дефекта.
Клинический случай
Пациент Г.К., 55 лет, курильщик, поступил под наше наблюдение. Общий медицинский анамнез был незначительным. При объективном осмотре выявлен несъемный частичный протез на элементах 1.6-1.5-1.4 с опорой на имплантаты и шинированием на естественный элемент 1.3. Протез имеет степень подвижности 3, видны витки имплантатов, выступающие из тканей. Рентгенографическое обследование показывает большую область истончения кости вокруг имплантатов — на что мы возлагаем безнадежный прогноз — в то время как клык выглядит в хорошем состоянии. План лечения включает извлечение имплантатов и реконструкцию области дефекта с помощью техники GBR, чтобы затем можно было установить новые протезы. Затем имплантаты легко удаляются, оставляя клык на месте, а область дефекта тщательно обрабатывается. Через 2 месяца проводится процедура GBR с целью трехмерной реконструкции дефекта как по вертикали, так и по горизонтали. В качестве материалов используются барьерная мембрана ePTFE, армированная титаном, и медленно рассасывающаяся неорганическая бычья кость. После 6 месяцев неосложненного заживления, т.е. без обнажения мембраны, проводится повторное хирургическое вмешательство, при котором мембрана удаляется и устанавливаются 3 зубных имплантата в погружном режиме. Еще через 6 месяцев проводится обнажение имплантатов, вокруг которых мы накладываем десневой трансплантат с целью увеличения полосы кератинизированной ткани. Еще через 2 месяца начинаются этапы протезирования, которые завершаются установкой 3-единичного несъемного протеза с опорой на имплантаты.
При последнем контрольном осмотре, через 1 год после установки протеза, пациент сообщает об удовлетворительной функции и эстетике, без ощущения инородного тела, боли или дизестезии. Внутриротовой осмотр показал здоровую слизистую оболочку периимплантата без признаков нагноения или патологического зондирования. Рентгенографическое исследование показывает нормальные показатели гребневой кости в месте соединения абатмента с имплантатом.
Обсуждение
Данные, представленные в литературе, свидетельствуют о том, что процедуры GBR являются надежным средством наращивания кости в вертикальных и/или горизонтальных дефектах у частично беззубых пациентов. Показатель выживаемости имплантатов, установленных в зонах, дополненных GBR, аналогичен показателям для имплантатов, установленных в зонах, не требующих процедуры наращивания кости8 . Общая выживаемость имплантатов, установленных в местах, дополненных вертикальной GBR по Simion, составляет 99, 3%, в то время как успех имплантации, определенный по более узким критериям, составляет 92, 6%, что соответствует значениям, полученным для имплантатов, установленных в родную кость 9 . Аналогичные значения сообщаются для горизонтального ГБР. Костная аугментация, с другой стороны, варьируется от 2 до 7 мм для вертикального GBR и от 2 до 4, 5 мм для горизонтального GBR 9 . Что касается резорбции периимплантатной кости, две статьи продемонстрировали приемлемую стабильность увеличения, полученного с помощью вертикального GBR, с течением времени (1-2, 9 мм резорбции периимплантатной кости, после наблюдения от 1 до 7 лет) 9, 10 .
Еще один аспект, который следует рассмотреть, — это время установки имплантата, контекстное или отсроченное по отношению к ГЭБ. Только в одной статье 11 оценивалась эта тема и был сделан вывод, что при поэтапном подходе риск потери гребневой кости ниже, чем при одновременном. В той же статье сравнивалась эффективность различных материалов для трансплантации. Выводы заключались в том, что использование аутогенной кости и неаутогенных наполнителей, таких как неорганическая бычья кость, дало схожие результаты. Что касается использования резорбируемых или нерезорбируемых мембран, Кристенсен утверждает, что нет никакой разницы в успехе в отношении небольших дефектов, таких как фенестрации или дегисценции, в то время как эти выводы не применимы к большим дефектам, требующим вертикальной костной аугментации. Неудачи GBR в основном связаны с обнажением мембраны, которое происходит в 14% случаев 9 и может привести к инфекции и, следовательно, к частичной или полной потере регенерированной кости. Для достижения успеха в технике GBR необходима полная точность на всех этапах процедуры, начиная с разреза и заканчивая подвижностью лоскута с пассивным закрытием последнего, без натяжения.
Выводы
Техника GBR — это процедура, которая обеспечивает высокую предсказуемость в отношении режима заживления и степени костной аугментации в трехмерной манере. В данном случае при правильном использовании протокола удалось реконструировать большой дефект, вызванный предыдущей инфекцией, с помощью неудачных зубных имплантатов. Достигнутая долгосрочная стабильность костной ткани и эстетика свидетельствуют об успехе реабилитации.
Корреспонденция
Фернандо Канарджу
Виа Равенна, 22 — 09125 Кальяри
Тел/факс 070.9339043
fernandocanargiu@hotmail.com
библиография
1. Buser D, Dula K, Hirt HP, Schenk RK. Аугментация бокового гребня с использованием аутотрансплантатов и барьерных мембран: клиническое исследование на 40 частично беззубых пациентах. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:420-432.
2. Nevins M, Mellonig JT, Clem DS, Reiser GM, Buser D. Имплантаты в регенерированной кости: долгосрочная выживаемость. Int J Periodont Rest Dent 1998;18:35-45.
3. Dahlin C, Andersson L, Linde A. Наращивание кости на фенестрированных имплантатах с помощью техники остеопромотивной мембраны. Контролируемое клиническое исследование. Clin Oral Impl Res 1991;2:159-165.
4. Simion M, Misitano U, Gionso L, Salvato A. Treatment of dehiscenses and fenestration around dental implants using resorbable and non resorbable membranes associated with bone autografts: a comparative clinical study. Int J Oral Maxillofac Impl 1997;12:159-167.
5. Tinti C, Parma-Benfenati S. Увеличение вертикального гребня: хирургический протокол и ретроспективная оценка 48 последовательно установленных имплантатов. Int J Periodont Rest Dent 1998;18:445-453.
6. Hammerle CHF, Schmid J, Olah AJ, Lang N. A novel model system for the study of experimental guided bone formation in humans. Clin Oral Impl Res 1996;7:38-47.
7. Buser D, Hoffmann B, Bernard JP, Lussi A, Mettler D, Schenk RK. Оценка пломбировочных материалов в защищенных мембраной костных дефектах. Сравнительное гистоморфометрическое исследование в нижней челюсти миниатюрных свиней. Clin Oral Impl Res 1998;9:137-150.
8. Buser D, Ingimarsson S, Dula K, Lussi A, Hirt HP, Belser U. Long-term stability of osseointegrated implants in augmented bone: a 5 year prospective study in partially edentulous patients. Int J Periodont Rest Dent 2002;22:108-117.
9. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Parma-Benfenati S. Long-term evaluation of osseointegrated implants inserted at the time or after vertical ridge augmentation. Ретроспективное исследование 123 имплантатов с последующим наблюдением в течение 1-5 лет. Clin Oral Impl Res 2001;12:35-45.
10. Chiapasco M, Romeo E, Casentini P, Rimondini L. Альвеолярный дистракционный остеогенез против вертикальной направленной костной регенерации для коррекции вертикально дефицитных беззубых гребней: 1-3-летнее проспективное исследование на людях. Clin Oral Impl Res 2004;15:82-95.
11. Christensen DK, Karoussis IK, Joss A, Hammerle CHF, Lang NP. Одновременная или поэтапная установка с направленным наращиванием кости трансмукозных титановых имплантатов. Трехлетнее проспективное когортное исследование. Clin Oral Imp Res 2003;14:680-686.
