Соблюдение оперативных протоколов в имплантологии позволяет добиться высокой и предсказуемой вероятности успеха. Последние инновации в операционных протоколах направлены на оптимизацию таких аспектов, как: снижение послеоперационной заболеваемости, сокращение времени операции, сокращение времени изготовления артефактов протезирования lege artis. Новые компьютерные технологии являются частью этого подхода. В описанном случае пациенту была проведена ортопедическая реабилитация обеих зубных дуг: верхней челюсти — на зубах и имплантатах, нижней челюсти — на имплантатах. Для верхней дуги использовались традиционные хирургические методы, а для реабилитации нижнечелюстной дуги с помощью протеза с немедленной нагрузкой — компьютерные технологии.
Введение
В последние годы несколько авторов предложили протоколы беслоскутной(1) хирургии имплантатов в качестве альтернативы традиционным двухэтапным и одноэтапным методикам. Эти протоколы не требуют использования лоскутов для введения фиксаторов, что значительно уменьшает послеоперационный отек и гематомы. Они имеют важные ограничения: необходимость адекватного представления твердых и мягких тканей черепа, отсутствие костных подрезов и кривая обучения. С развитием техники имплантации на рынке появились программы(2), которые позволяют проектировать реабилитацию с помощью имплантата, используя цифровой файл компьютерной томографии. Такая конструкция позволяет изготавливать хирургические шаблоны, которые могут быть как с опорой на слизистую, так и с опорой на кость. Имплантология с компьютерной поддержкой позволяет устанавливать несколько протезно-направляющих приспособлений на одном хирургическом этапе, даже при использовании беслоскутной техники, сокращая время работы в кресле и оптимизируя лабораторные этапы для получения эстетически и функционально предсказуемого протеза.
Клинический случай
Пациент А.Р. в возрасте 50 лет поступил к нам на прием с жалобами на затрудненное жевание, подвижность зубных протезов, повторяющиеся инфекции нижней челюсти и трудности в поддержании надлежащей гигиены полости рта.
начальная фотография
Начальная ОПТ
После проведения необходимых клинических и рентгенографических обследований стало ясно, что ситуация в обеих дугах была довольно сложной. На верхней челюсти все элементы 15 13 12 11 21 22 23 24 были поражены кариозным рецидивом. В нижней арке 43 42 41 31 32 37 ditto.
Состояние верхней дуги после удаления протеза
Состояние нижней дуги после удаления протеза
Для верхней дуги план работы, согласованный с пациентом, предусматривает: две серии временных зубов, удаление 17 и культи корня 24, установку двух имплантатов в зоне 24 25 с GBR(3), с 15 по 23: эндодонтические ретриты, реконструкция культей стекловолоконными штифтами, резекционная хирургия для восстановления правильного эффекта ферулы и выравнивание десневых парабол.
Клиническая ситуация после резекционной операции
Через десять дней после установки имплантата по двухэтапной методике в зоне 25 развивается фенестрация мягких тканей.
Экспозиция крепежной головки
Вмешательство на слизистой оболочке периимплантата
Примерно через месяц проводится мукогингивальное вмешательство для восстановления объема и коррекции анатомии мягких тканей в области 24 25. В нижней дуге производится авульсия элементов и устанавливается временный съемный протез.
Клиническая ситуация в конце трех хирургических фаз
Пациент сразу же проявил дискомфорт при ношении нижнего подвижного протеза и был немотивирован к запланированному протезированию на имплантатах. Была предложена полная аркатура на имплантатах, но после того, как был представлен необходимый хирургический протокол, пациентка отказалась от нее, демотивированная тремя перенесенными операциями. Была предложена возможность использования компьютерно-ассистированной технологии и беслоскутной хирургии для снижения послеоперационной заболеваемости и времени операции. Предусмотрено также немедленное протезирование с нагрузкой. Пациент, мотивированный такой перспективой, принимает новый план лечения, и компьютерное планирование имплантации-протезирования проводится с помощью программного обеспечения Simplant на основе файла КТ в формате Dicom. Пациент выполняет КТ с рентгеноконтрастным нижним протезом, полученным из диагностического воскового слепка.
Радиопротез нижний
После получения файла планируется реабилитация: диаметры имплантатов, их положение и ось введения. Результатом этого проекта является изготовление шаблонов с опорой на слизистую оболочку.
Компьютерное проектирование реабилитации имплантатов
Получены шаблоны с различными направляющими для выбранных диаметров имплантатов. В тот же сеанс проводится хирургическая операция, одновременно позиционируются шесть запланированных приспособлений и снимается прецизионный оттиск для изготовления винтового временного несъемного протеза с немедленной нагрузкой.
Хирургические файлы
Имплантаты in situ
Через 48 часов после операции у пациента нет отеков, гематом и послеоперационной боли. Временная винтовая полноарка поставляется с немедленной нагрузкой от 45 до 35.
Нижний винт предварительный
Через три месяца после последней операции клинический случай завершается поставкой цементного протеза на пародонте и имплантатах верхней дуги и цементного цельнолитого протеза на имплантатах нижней дуги.
Окончательная реабилитация
Рентгенографическая ктп
Выводы
При реабилитации с помощью имплантатов и протезов остеоинтеграция больше не является единственной целью. Основная философия заключается в установке имплантатов, направляемых протезом, для того, чтобы получить протез, который будет иметь: правильную функцию, правильное гигиеническое обслуживание, эстетику, приемлемую для пациента. Сегодня новая цель для клинициста — уметь управлять реабилитацией, следуя вышеупомянутым стандартам, сокращая время хирургического и клинического вмешательства. Большой вклад вносят компьютерные технологии и философия немедленной загрузки, когда это возможно. В представленном случае компьютерные технологии сыграли решающую роль в мотивации пациентки к лучшему протезу, повысив ее мотивационную совместимость.
Библиография
1-Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L. Минимально инвазивная безлоскутная хирургия имплантатов: проспективное многоцентровое исследование. Clin Impl Dent Rel Res, 2005; 7.21-27 2-Tardieu PB, Vrielinck L, Escolano E, Henne M, Tardieu AL. Установка имплантатов с помощью компьютера: сканирование шаблона, simplant, surgiguide и система SAFE. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007 Apr;27(2):141-9. 3-Hämmerle CH, Jung RE, Yaman D, Lang NP. Увеличение гребня с помощью применения биорезорбируемых мембран и депротеинизированного бычьего минерала кости: отчет о двенадцати последовательных случаях. Clin Oral Implants Res. 2008 Jan;19(1):19-25.
