Для обеспечения пациентов качественным клиническим обслуживанием очень важно стремление к постоянному совершенствованию, а также использование соответствующих материалов и инструментов. Однако без аудита того, что мы делаем, как мы поддерживаем наши материалы или инструменты, у нас нет гарантии того, чтобудет поддерживать качественную процедуру в течение долгого времени. Тем более, когда мы проводим клиническую процедуру, мы почти автоматически выполняем проверки, предусмотренные методом, чтобы быть уверенными в хорошем результате для пациента. В этой статье мы стремимся рассмотреть подход к клинической практике, понять методологический контекст и предложить некоторые идеи для улучшения, которые применимы в повседневной практике.
Типы управления
В области качества сначала проводится различие между контролем процесса и контролем продукции. Управлять процессом — значит выявлять причины изменчивости конечного результата, измерять их и определять способы ограничения их негативного влияния. Контроль продукции — это не только предотвращение выпуска дефектной продукции, но и регистрация причин дефектов и поиск путей их устранения, чтобы следующий тираж был менее дефектным. Таким образом, в обоих случаях у меня есть возможность внести усовершенствованиев процедуру на благо пациента, который получит более качественную работу, за меньшее количество приемов и с меньшим дискомфортом, а также сэкономит время и материалы, избежав переделывания, исправления или доработки работы. Наличие хорошего контроля процесса/процедуры гарантирует хороший результат и может позволить нам не проводить контроль (продукта) конечного результата, что важно, особенно на тех участках работы, которые не позволят провести инспекцию. К контролю процесса и продукта можно добавить начальный контроль (Таблица 1).
Poka Yoke: отказоустойчивость
Бережливое управление предлагает нам еще один простой инструмент, который может даже позволить нам избежать ошибок при выполнении процедур.
Он называетсяPoka Yoke(от японского, «защита от ошибок» или буквально «защита от обезьян») ииспользуется при повторяющихся ошибках вручных операциях. Примером из повседневной жизни является способ вставки USB-накопителя в порт ПК: на рисунке 1 показан накопитель (a), который допускает ошибку, поскольку не имеет механических ориентиров для направления движения, и накопитель (b), который допускает вставку только в одном направлении, предотвращая вставку в неправильном направлении.
Существует три типа ига Poka: первый тип или «контакта» использует физические характеристики (цвет, форма), чтобы позволить работать правильным образом. Примером может служить использование микрокистей для грунтовки и склеивания разных цветов или по-разному сложенных, чтобы их различать.
Второй тип или «del фиксированное значение» контролирует, чтобы максимальное количество операций не было превышено. В качестве примера можно привести отвертки для скалерных насадок и трещотки для имплантатов, которые, достигнув нужного количества оборотов или максимального крутящего момента соответственно, срабатывают и предотвращают приложение чрезмерного усилия.
Третий тип или «рабочих фаз» предусматривает использование контрольного списка: вспомним те, которые мы видели в наших предыдущих статьях, где темой были инструменты, для подготовки инструментов в хирургии или хорошо известные контрольные списки хирургии SIdP.
Рис. 1 Пример Poka Yoke: USB-флешки
Поддержание параметров под контролем
Как и для всех видов деятельности в области качества, целесообразнорегистрировать результаты контроля:некоторые из них могут быть избраны в качестве парадигмы хорошо выполненной работы и отслеживать значения, которые они принимают, чтобы знать для поддержания надлежащего качества работы. Например, можно регистрировать количество переделок консервативных реставраций, уделяя особое внимание точке контакта, а именно. Для младшего стоматолога обязательным является проведение проверки продукта с использованием интерпроксимальной зубной нити. Рекомендуется отметить, сколько раз он был отрицательным, чтобы вначале провести процедуру повторно, а затем принять корректирующие меры. Со временем контроль можно сделать менее частым, но никогда без постоянного контроля параметра «количество переделок». Существует множество операций, создающих «числовые параметры» между протезированием, консервативной стоматологией, эндодонтией и имплантологией, которые тесно связаны с количеством корректировок артефактов, переделок, ретритов корневых каналов, краткосрочных или долгосрочных неудач.
После того как вы решили, какие параметры следует держать под контролем, для их анализа и отслеживания их динамики во времени может пригодиться пара инструментов Quality.
Гистограммаслужит для того, чтобы дать нам представление о том, насколько и как распределены значения анализируемого параметра вокруг его среднего значения. На рисунке 2a показана гистограмма количества сеансов на одного пациента для терапии с эстетическими целями.
Хорошо видно, что в среднем требуется два-три сеанса, но бывают случаи, когда требуется до шести сеансов. Анализируя наихудшие случаи, мы можем определить действия по улучшению процедуры, которой мы следуем, чтобы избежать многочисленных встреч с пациентом для завершения процедуры (неудобства для него, расходы для нас). С помощью того же инструмента мы проверим, дали ли действия по улучшению заметные результаты, как показано на гистограмме 2b.
Рис. 2 Гистограмма количества сеансов на одного пациента (терапия с эстетическими целями)
Еще одним полезным инструментом контроля является контрольная диаграмма(рис. 3). Вы выбираете параметр, который хотите отслеживать во времени, и определяете частоту отслеживания его значения (например, количество пациентов, пролеченных в неделю за последние три месяца). На графике вы можете нарисовать верхнюю границу (количество пациентов, которых вы можете обслужить за неделю) и нижнюю границу (порог беспокойства). Если график превышает верхний предел, я знаю, что мне придется расширить возможности практики, но если он опасно приближается к нижнему пределу, я могу изучить причины и подумать о соответствующих мерах вмешательства.
Рис. 3 Контрольная диаграмма для мониторинга еженедельных посещений практики
Проверка и валидация
новой клинической процедуры
Момент, когда контроль процесса и результатов наиболее важен, наступает припервом применении новой клинической процедуры. Давайте представим, что мы только что прошли курс обучения: в начале правильно не доверять собственной способности точно воспроизвести то, что было изучено, поэтому, прежде чем приступить к внедрению новой процедуры на небольшой группе доверенных пациентов, качество требует, чтобы мы определили контроль, который гарантирует нам, что мы правильно выполнили каждый отдельный этап процедуры, и который позволяет нам избежать оставления ошибок незамеченными до конца или на расстоянии. Это касается применения новой хирургической техники или использования новых материалов основы: для первой дюжины подходяще отобранных пациентов мы обязаны спросить и скрупулезно выявить послеоперационные осложнения, такие как отек, боль, повышенная чувствительность. После того, как эта фаза пройдена, контроль будет сохранен, но, возможно, формализован (контрольный список) и передан ассистенту, который отвечает за запись того, что сообщил пациент, до того, как он или она попадет в поле нашего зрения во время последующего визита.
Антонелла Ланати, Андреа Туркато, Андреа Брузони
