Прежде чем приступить к установке имплантатов, может потребоваться применение некоторых хирургических техник для получения достаточной толщины, чтобы использовать имплантаты соответствующего диаметра и длины.
Техника направленной костной регенерации, зародившаяся в 1980-х годах, была применена к процедурам костной пластики, чтобы изолировать слизистый лоскут от костной раны с помощью мембраны с регулируемой пористостью, что позволяет мезенхимальным клеткам
колонизировать область костного дефекта (Dahlin, 1988).
В клинических условиях использование полупроницаемой мембраны при проведении вмешательств по направленной регенерации костной ткани не позволяет эпителиальным клеткам и фибробластам вторгаться в пространство, где медленно растущие остеогенные клетки успевают обеспечить
образование новых сосудов и костного матрикса. Пористость мембраны также позволяет крови поступать от мукопериостальной стороны к формирующейся остеогенной ткани. Существуют различные мембраны, классифицируемые как нерезорбируемые и резорбируемые. Первый может быть изготовлен из вспененного политетрафторэтилена (тефлона), возможно, усиленного металлической фольгой, или из титана. Рассасывающиеся мембраны обычно состоят из гетерологичного материала: пластинки
кортикальной кости, хряща, коллагена, перикарда, твердой мозговой оболочки. Также используются аллопластические (синтетические) мембраны с разным временем рассасывания.
Нерезорбируемые мембраны легче поддерживают объем, необходимый для регенерации новой ткани, но имеют тот недостаток, что их приходится удалять после заживления, и представляют больший риск воздействия, если не стабилизированы идеально.
Использование резорбируемых мембран дает менее предсказуемые результаты, поскольку резорбция мембраны и нижележащей трансплантированной кости подвержена большим колебаниям из-за состава мембраны и индивидуальных факторов изменчивости
. С другой стороны, они требуют меньше исследований при размещении в реципиентном участке и обычно хорошо переносятся вышележащими мягкими тканями. В обоих случаях необходимо поддерживать достаточное пространство между настоящей костью, с которой начинается регенерация, и самой мембраной, поскольку только так можно сформировать кровяной сгусток, который инициирует остеогенетические процессы вплоть до созревания кости. Для этого необходимо подготовить трансплантат, который действует как фиксатор пространства под мембраной. Аутологичная кость является первым выбором; в качестве альтернативы могут быть использованы биоматериалы гомологичного,
гетерологичного или искусственного происхождения. Гомологичные или гетерологичные трансплантационные материалы также могут быть использованы, когда
регенерация нуждается в увеличении объема для эстетических функций, а не для поддержки имплантатов, поскольку они имеют более высокую степень резорбции. После этих оценок стоит подчеркнуть, что сложность сохранения пространства для регенерации, без разрушения мембраны под действием мышечных или жевательных сил, ограничивает GBR небольшими регенерациями, в основном одной костной стенки.
Дистракционный остеогенез
Впервые метод был применен в начале 20 века Алессандро Кодивилья, который выполнил удлинение бедренной кости для коррекции несоответствия длины таза.
В 1951 году российский ортопед Илизаров определил первый научный протокол для удлинения человеческой кости, особенно костей конечностей, с помощью оборудования для внешней фиксации и наблюдал рентгенологически рост новой костной ткани
.
Процедура была изучена и усовершенствована в Италии в начале 1980-х годов, а затем разработана для дистракции длинных костей (бедренной, большеберцовой, лучевой и др.). В конце 1980-х годов Джозеф Маккарти из Нью-Йорка кодифицировал принципы остеодистракции применительно к краниомаксиллофациальной области.
По мнению авторов, эта техника имеет преимущество
в том, что твердые и мягкие ткани восстанавливаются за одну операцию, так как мягкие ткани следуют за формирующейся костью. Дистракционный остеогенез осуществляется с помощью устройств, называемых дистракторами, которые имеют различные формы и размеры в зависимости от анатомического сектора и протяженности сегмента кости, подлежащего поднятию.
После иссечения полнослойного лоскута выполняется горизонтальная и две вертикальные (мезиальная и дистальная) остеотомии сегмента, стараясь не повредить язычно-палатальную надкостницу. Затем дистрактор устанавливается и фиксируется винтами к базальной кости и поднимаемому сегменту.
Подвижность сегмента и невмешательство активирующего рычага аппарата проверяется жеванием. При расстоянии между сегментами кости около 2 мм происходит начальное образование гематомы, лоскут сшивается,
, который должен закрывать кость и аппарат, оставляя выступающим только активирующий рычаг. Через 8-9 дней начинается активация дистрактора: как правило, два сегмента разделяются на 1 мм в день (0, 5 утром и 0, 5 вечером) в течение 5-15 дней. Затем сегменты стабилизируют, оставляя их неподвижными в течение 3 месяцев, после чего дистрактор удаляют и устанавливают имплантаты. Заживление происходит как при переломе, в данном случае после остеотомии, с образованием костной мозоли из гематомы, которая образуется между сегментами. Во время стабилизации происходит созревание кости и мягких тканей.
Техника дистракционного остеогенеза может быть использована только для вертикальной аугментации, без изменения угла остаточного гребня и без возможности проведения горизонтальной аугментации. Отрицательными аспектами этой процедуры могут быть: стоимость аппарата
и его громоздкость в течение 4 месяцев функционирования, что требует большой мотивации со стороны пациента. Кроме того, ошибки в положении дистрактора могут привести к неправильному вектору роста с компрометацией конечного результата.
