Анализ факторов успеха в современной эндодонтии и сравнение различных техник и методов
В повседневной работе стоматолога прилагается много усилий для лечения патологий периапекса, т.е. анатомической области, определяемой структурами корня в его терминальной части, пародонтальной связкой, которая прикрепляется к нему, и костью, которая является последним из элементов, подверженных воспалению. После инфицирования пульпы зуба эта область поражается патологическими процессами, которые являются прямым следствием бактериальной инфекции в структуре зуба.
В жизни зуба может быть много причин, которые приведут к периапексной обиде, начиная от проблем, связанных с деструктивным кариесом, контузионной травмой, окклюзионной травмой и заканчивая самыми сложными эндопародонтальными поражениями. Однако, каким бы ни был механизм возникновения периапикального поражения, оно будет иметь форму рентгенографического изображения разрежения кости вокруг места выхода в альвеолярную кость бактерий и токсинов, загрязняющих эндодонтическую систему данного зуба. Эта утечка приводит в движение защитные механизмы хозяина, которые, вызывая активацию остеокластов, вызывают деминерализацию, видимую в течение короткого времени после описанной цепи событий.
Поэтому целью нашего лечения является очищение эндодонтической системы и последующее уничтожение бактерий и их метаболитов внутри нее, что в настоящее время определяется, благодаря синергии между инструментами для расширения и ирригационными промывками, как химико-механическая подготовка эндодонтической системы. Анатомия корневых каналов, однако, отнюдь не линейна, а часто сочленяется в боковых вспомогательных ветвях, которые иногда присоединяются к основному каналу, а иногда выходят из зуба задолго до его анатомического апекса. Осложненная «культями» и расширениями с изгибами и противоизгибами, где инструменты, используемые для удаления твердых и мягких тканей, присутствующих в канале, не успевают обработать все стенки по мере продвижения к апикальному концу, эндодонтическая анатомия делает действие ирригантов, используемых внутри канала, чрезвычайно важным для удаления и переваривания остатков пульпы. Это становится чрезвычайно важным из-за невозможности использования инструментария для охвата каждой ветви апикальной дельты очень малых размеров и переменной дигитации. Эта сложность иногда затрудняет нашу работу, так как из-за недостаточного зрения, без увеличительного прибора или из-за ограниченного времени работы, остаются без внимания участки с органической пульповой тканью, которая, переходя в некроз, загрязняет закрытие канала, создавая хронические инфекционные процессы с отдаленными последствиями, которые реализуются наличием периапикального разрежения при рентгенографическом обследовании или сохранением алгических симптомов, или даже взрывом нового апикального периодонтита на различном расстоянии от нашего лечения.
Таким образом, эндодонтическая недостаточность может проявляться или не проявляться клинически, но тот факт, что состояние страдания может быть неочевидным, не означает, что его нет. Согласно статистике, 98% случаев лечения корневых каналов зубов, пораженных патологическими процессами в пульпе, клинически успешны, но этот успех снижается до 83% в тех зубах, которые подверглись повторному инфицированию после первой эндодонтической процедуры или после длительной колонизации эндодонтической системы. Это связано с тем, что степень бактериального загрязнения зубной структуры в последнем случае значительно выше и в основном обусловлена грам+ микроорганизмом Enterococcus faecalis, который чрезвычайно устойчив к нашим стерилизующим маневрам и присутствует в 70% случаев этих инфекций. Однако такие показатели успеха — заслуга эндодонтистов, которые скрупулезно применяют протоколы и методики, разработанные для лечения патологий пульпы зуба.
Давайте посмотрим, какие методы и протоколы дают такие показатели успеха. Прежде всего, первое замечание касается методов воздействия на витальную пульпу. Несмотря на противодействие научного мира, стоматологи все еще очень часто используют девитализирующие препараты, чтобы вызвать некроз пульпы за семь дней или около того. Эти препараты представляют собой мышьяковистые пасты или мумифицирующие соединения, такие как парафолмадеид, механизм действия которых заключается в образовании тромбов в кровеносной системе пульпы. Однако они не лишены побочных эффектов, включая такие важные, как захват костной ткани для мышьяка и фиксация ткани пульпы для формальдегида с последующей антигенностью содержимого канала и постоянным существованием в нем инфекционных ниш. Наиболее научно обоснованным методом остается биопульпэктомия под анестезиологической блокадой. Для этого есть две очень веские причины, первая из которых заключается в том, что пациент не предоставлен сам себе с очень сильными болями, с единственным антибиотиком и противовоспалительным средством, которым часто злоупотребляют, но оно оперативно воздействует на его боль, не дожидаясь несколько дней, пока лекарства начнут действовать. Второй имеет более клиническую природу, что возвращает нас к тому, что было упомянуто ранее об управляемости девитализирующих препаратов.
На этом этапе правильное планирование процедуры включает в себя проведение одного или нескольких диагностических рентгеновских снимков, чтобы выделить количество и ход каналов, которые собираются лечить. Цифровые системы очень полезны для этой цели, так как они в несколько раз снижают дозу излучения, поглощаемую пациентом во время лечения.
Информация, которую позволяет получить это предварительное обследование, имеет фундаментальное значение для диагностики и планирования лечения. Первые шаги предпринимаются сразу после изоляции операционного поля с помощью резиновой пломбы, которая является необходимым инструментом в эндодонтии, но также и в обычной реставрационной стоматологии. Он выполняет несколько функций: во-первых, он освобождает ассистента и оператора от сложной и постоянной работы по разделению и защите тканей рта, щек и языка пациента, которые могут быть травмированы вращающимися инструментами. Это также позволяет избежать постоянной и раздражающей аспирации из ротовой полости охлаждающих аэрозолей турбин и предотвратить проглатывание или, что еще хуже, непроизвольное вдыхание мусора, орошающих жидкостей, предметов, используемых во время терапии. Он также предотвращает проглатывание или, что еще хуже, непреднамеренное вдыхание мусора, ирригационных жидкостей или предметов, используемых во время терапии, что позволяет врачам полностью сосредоточиться на реальной проблеме пациента, не отвлекаясь на ненужное, а не на то, чтобы убедиться, что пациент ничего не повредил и не проглотил. Наконец, он действует как инфекционный барьер как для системы корневых каналов пациента, так и для операционной зоны вокруг нее. Таким образом, это повышает эксплуатационную безопасность практики от перекрестного инфицирования, не позволяя загрязняющим веществам, таким как кровь, слюна, эпителиальные клетки и микробная флора, присутствующие в ротовой полости пациента, диффундировать в аэрозольное облако вокруг головы пациента, создаваемое работой турбины, и таким образом попадать на кресло.
Удаление пульпы из каналов осуществляется с помощью инструментов, которые, несмотря на различные методы их использования, все имеют конечную цель — рассверлить канал, придав ему свою форму. Эта форма должна быть конически прогрессивной и расширяться в зависимости от используемых инструментов с постоянным процентным продвижением от ее конца назад к начальной точке препарата, расположенной в полу пульповой камеры. В ходе различных проведенных исследований было установлено, что необходимо создать минимальное расширение апикального отверстия канала от 35 до 100 мм, чтобы ирриганты, используемые во время препарирования, могли быть помещены вблизи него с помощью тонких игл и затем эффективно достигать его благодаря механическому перемешиванию, создаваемому используемыми инструментами, будь то пневматическими или ультразвуковыми, или чередованием положительного и отрицательного давления, даже с помощью специально разработанных микроотсосов. В любом случае, какая бы система ни использовалась, свежую жидкость необходимо менять часто и в течение минимум 20 минут. Эти ирригационные жидкости выполняют основную функцию по удалению мусора, хелатированию кальция и смазыванию инструментов, которые в процессе работы реже достигают предела усталости и ломаются. Их цель — переварить органическую часть и дезинфицировать эндодонтическую систему. Для этой цели используются различные вещества, некоторые из которых более эффективны, чем другие, но все они принципиально не способны самостоятельно выполнять функцию, требуемую от идеального ирригатора. Наиболее активным из них является гипохлорит натрия, который при контакте с водой превращается в хлорноватистую кислоту и гидроксид натрия. Первая превращается в кислород и соляную кислоту, а вторая выделяет ионы хлора, которые связываются с протоплазматической мембраной бактерий, оказывая тем самым противомикробное действие. В естественных условиях, однако, это действие не так очевидно, как можно подумать. Фактически, бактерии внутри эндодонтической системы живут в свободном планктонном состоянии в наполняющих ее жидкостях и прилипают к биопленке, созданной белками, которые прилипают к стенкам, и в которой они остаются, так сказать, встроенными, но чрезвычайно подвижными, настолько, что они могут вернуться в планктонное состояние и заразить другие трубчатые области. Эта биопленка образует матрицу, известную как гликокаликс, которая является чрезвычайно прочной, настолько, что бактерии внутри нее в тысячу раз менее восприимчивы к действию используемых дезинфицирующих средств, чем свободные бактерии в планктонной форме. Отсюда возникает необходимость разрушения биопленки с помощью различных механических систем, чтобы отделить ее от стенок, удалить из канала и сделать бактерии более чувствительными к действию ирригантов. Аналогичным образом, было обнаружено, что ирриганты менее эффективны в случае повторных эндодонтических инфекций, вызванных enterococcus faecalis, который, хотя и погибает за несколько секунд во время логарифмической фазы роста, гораздо менее чувствителен во время стационарной фазы лишения питательных веществ. Условия, которые обычно возникают в периоды промежуточного одеревенения. Было даже убедительно продемонстрировано, что в присутствии гидроксида кальция, классического промежуточного препарата, колонии EF реорганизуются в биопленку.
В литературе нет доказательств того, что многосеансовая терапия при лечении корневых каналов с использованием промежуточных повязок, таких как гидроксид кальция и йодоформная паста, положительно влияет на процент успеха, а если и есть, то имеются доказательства обратного.
Было показано, что гипохлорит натрия снижает заряд поверхности биопленки, но через 96 часов он возвращается к уровню до обработки в 70% случаев.
Использование Edta, по-видимому, играет определенную роль в отслоении биопленки от стенок канала, а также в открытии микротрубочек и удалении осадка от инструментов, которые засоряют доступ. С другой стороны, перекись водорода не обладает активностью, в то время как хлоргексидин проявляет некоторую активность, особенно в отношении грам+, таких как EF.
Применение лазерного луча света оказывает большую помощь, благодаря 20-микронному оптическому волокну с круговым движением в течение 30 секунд оказывает значительный стерилизующий эффект на биофим.
После очищения эндодонтической системы с помощью адекватной ирригации, т.е. в течение не менее 20 минут с чередованием гипохлорита и эдта, можно приступать к трехмерному закрытию, которое может быть выполнено с помощью различных техник, но все они основаны на использовании термопластичной гуттаперчи. Он выталкивается и конденсируется на тонком зубном препарате под воздействием тепла, которое пластифицирует его, и давления, оказываемого на него конденсирующей силой оператора, который прижимает его к стенкам канала с помощью различных систем, заставляя его проникать в каждую щель, освобожденную органическим перевариванием, осуществляемым ирригантами. Этому скольжению способствует небольшое количество цемента, который действует как смазка и герметик для пространства, образовавшегося между гуттаперчей и стенками после ее охлаждения. Важно отметить, что существует множество методик, разработанных в течение многих лет, для рассверливания и закрытия эндодонтического пространства. Некоторые из этих методов, которые широко используются и сегодня, не столь предсказуемы в своих результатах, как описанные. Мы перечислим и опишем некоторые из техник, наиболее часто используемых в стоматологической хирургии: оставив в стороне очевидную неполноту механического препарирования из-за рассверливания, которое не проводится в анатомическом апексе или не достигает минимального значения 35 /100, необходимого для циркуляции ирригантов, упустив из виду минимальное время ирригации в 20 минут, забыв о неиспользовании пломбы, электронного апекс-детектора и односеансовой терапии, важность которых уже широко описана, мы сосредоточим наше внимание только на закрытии эндодонтического пространства. Это пространство часто неполностью закрывается с помощью методов, в которых используется только цемент, закачиваемый внутрь под действием центробежной силы загрязненной им пружины, которая выталкивает его с сильным вращением под действием бура. Эта техника, которая ни в коем случае не поддается контролю ни в избытке, ни в недостатке, также подвержена перевариванию телом этого уплотнения. Более того, эти цементы часто содержат молекулы, которые фармакологически активны в борьбе с воспалением, цементы на основе кортизона, или которые подавляют размножение бактерий. Как только действие по подавлению бактериальной активности и воспаления заканчивается, патология возобновляет свою активность. Существуют также техники, в которых используются цементы и непластифицированная гуттаперча в виде конусов, которые проталкиваются в канал до его окончания. Эта техника, известная как мастер-конус, уже более контролируема в своей способности достигать конца препарирования, но не контролирует пломбирование и заполнение боковых каналов из-за отсутствия давления конденсации. У нас есть методы, которые пытаются преодолеть этот недостаток с помощью ручных конденсаторов, которые толкают больше гуттаперчевых конусов, ранее погруженных в цемент, к стенкам, раздавливая их и создавая пространство для других конусов, которые постепенно становятся все меньше и меньше, пока не выйдут из канала. Эта техника — холодная латеральная конденсация, которая немного лучше предыдущих в плане контроля апикального уплотнения, но все же не очень эффективна при пломбировании латеральных каналов. Затем мы переходим к термопластическим методикам: они более или менее равноценны по своей способности пломбировать верхушечные и боковые каналы. В этих методиках заметную роль играет применение тепла с помощью различных инструментов, нагретых пламенем или самих производящих тепло, или даже с помощью систем гуттаперчи, транспортируемых на носителях и нагреваемых в специальных печах.
В заключение следует отметить, что тонкая грань между успехом и неудачей правильно проведенной эндодонтической техники лежит в анатомии последних 2 мм корня зуба — апекса корня. Фактически, именно в этом небольшом участке сосредоточена наибольшая анатомическая сложность, и именно здесь ведется наша игра, которую можно выиграть только в том случае, если вся команда подготовлена наилучшим образом, с оборудованием, подходящим для увеличения, вспомогательными средствами, такими как резиновые пломбы, использованием новых инструментов, которые не подвержены циклической усталости, склонной к их перелому внутри каналов, специализированных инструментов, таких как электронные апекс-детекторы, sistem b и obtura, thermafil или microseal для трехмерного закрытия и проверки с помощью контрольной пластины. Также важно проводить лечение за как можно меньшее количество сеансов и, в любом случае, никогда не слишком далеко друг от друга, так как ни один временный пломбировочный цемент никогда не сможет обеспечить необходимую герметичность эндодонтической системы, что позволит ее загрязнению ухудшаться от одного сеанса к другому с изменением бактериальной флоры в сторону enterococcus faecalis.
Далее следует очень важный контроль маргинальной целостности постэндодонтической реставрации, без которого ни одна эндодонтия не может быть клинически успешной из-за проникновения бактерий в пломбу корневого канала. Фактически, было продемонстрировано, что идеально проведенная эндодонтическая терапия с безупречной обтурацией системы корневых каналов, если ее оставить в сообщении с полостью рта под временной обтурацией, становится зараженной до верхушки новой инфекцией всего за 80 дней.
