Влияние ожирения на здоровье полости рта
ВВЕДЕНИЕ
Распространение культуры профилактики в стоматологическом мире привело к тому, что все больше внимания уделяется изучению факторов риска, участвующих в возникновении патологий полости рта. Одним из наиболее изученных факторов в последние годы стало ожирение, и последние исследования показали, что ожирение участвует в возникновении как кариозных, так и пародонтальных заболеваний.
Ожирение — это настоящее хроническое заболевание с многофакторной этиологией, которое приводит к снижению качества и продолжительности жизни людей с ожирением, являясь основным фактором риска развития некоторых хронических дегенеративных заболеваний, таких как диабет 2 типа, некоторые виды рака, сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт и инсульт) и проблемы опорно-двигательного аппарата (1).
Хотя ожирение является многофакторным заболеванием, в его этиопатогенезе заметную роль играет высококалорийное питание, связанное с малоподвижным образом жизни (2).
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), человек с избыточным весом определяется как человек, чей индекс массы тела (ИМТ) составляет от 25, 0 до 29, 9 кг/м2 , а человек с ожирением определяется как человек, чей ИМТ больше или равен 30 кг/м2 (3).
Эти значения, которые широко используются у взрослых, имеют ограничения в педиатрической популяции. У детей и подростков определение ожирения более сложное, чем у взрослых, поскольку на него могут влиять возраст, часто несинхронное увеличение веса и роста и количество мышечной массы. Чтобы определить состояние избыточного веса и/или ожирения у детей, ИМТ необходимо соотнести с полом и возрастом, ссылаясь на диаграммы роста, которые предоставляют кривые перцентилей роста. Вес считается нормальным, если ИМТ соответствует 50-му процентилю в таблице роста, в то время как значения ИМТ ниже или выше 50-го процентиля указывают на состояние недоедания (4).
Существует несколько таблиц роста, каждая из которых откалибрована для разных групп населения, что затрудняет их применение для международных оценок.
Для абсолютного определения избыточного веса и ожирения у детей на международном уровне Международная целевая группа по ожирению (IOTF) предложила таблицу роста Коула, которая была разработана на основе результатов шести кросс-секционных исследований веса и весовых характеристик крупных национальных когорт (Бразилия, Англия, Гонконг, Нидерланды, Сингапур и США) (5). Тревожным фактом является постоянный рост детского ожирения в мире, поскольку ребенок, страдающий ожирением, имеет высокий риск остаться тучным во взрослой жизни и развития сопутствующих заболеваний в молодом возрасте (6).
Взаимосвязь между ожирением и кариозными заболеваниями обоснована тем, что некоторые этиологические факторы являются общими, например, плохие пищевые привычки, в частности, чрезмерное потребление продуктов, богатых сахаром, и кислых сладких напитков (7-8). К этому следует добавить состояние ксеростомии, которое встречается у людей с ожирением. В последнем случае наблюдается снижение слюноотделения вследствие изменения функции слюнных желез, возможно, из-за дисрегуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси или массивной инфильтрации макрофагов в паренхиме слюнных желез, что влияет на их функцию (9).
Что касается корреляции между ожирением и заболеваниями пародонта, последние обзоры литературы, похоже, демонстрируют прямую пропорциональность между ИМТ и клинической потерей прикрепления (10-15). Наиболее аккредитованная на сегодняшний день гипотеза заключается в том, что хроническое воспаление низкой степени, лежащее в основе патофизиологического механизма ожирения, усиливает воспалительные явления за счет высвобождения адипоцитами в циркуляцию таких цитокинов, как TNF-a, IL-6 и IL-8, повышая риск развития хронических дегенеративных заболеваний, включая пародонтоз (16).
Среди различных вырабатываемых цитокинов, тот, который, по-видимому, играет заметную роль в корреляции между ожирением и заболеваниями пародонта — это TNF-a.
TNF-a является основным провоспалительным цитокином, также участвующим в патогенезе заболеваний пародонта. Он вырабатывается макрофагами/моноцитами на самых ранних стадиях воспалительного ответа и способен вызывать резорбцию костной ткани через дифференциацию и активацию остеокластов (17). Последние исследования на эту тему показали повышенный уровень TNF-a в щелевой жидкости у людей с ожирением без заболеваний пародонта, предполагая, что повышенный уровень TNF-a в щелевой жидкости, вырабатываемый жировой тканью, может способствовать усилению разрушения пародонта в более позднем возрасте (18). Другими факторами, которые могут лежать в основе этой корреляции, являются снижение кровотока и неэффективный иммунный ответ. Снижение притока крови к пародонту, вызванное увеличением циркулирующего ингибитора активатора плазминогена, изменяет восприимчивость тканей пародонта к пародонтопатогенным бактериям (19). Некоторые исследования показали снижение уровня лептина в пародонтальных карманах людей, страдающих ожирением; поскольку лептин также обладает иммуностимулирующими функциями, низкий уровень может нарушить способность иммунной системы защищаться от бактерий (20, 21).
Настоящее исследование было проведено с целью проверки существования корреляции между ожирением и здоровьем полости рта в выборке детей школьного возраста, а затем оценки влияния гигиены полости рта и пищевой мотивации на улучшение здоровья десен у лиц с ожирением.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании методом случай-контроль приняли участие 46 человек, 21 женщина и 15 мужчин, в возрасте от 5 до 11 лет.
Пациенты были набраны среди тех, кто пришел в стоматологическую клинику Второго университета Неаполя для прохождения стоматологического обследования, отобранных в соответствии со следующими критериями исключения.
Пациенты, проходящие ортодонтическое лечение.
Пациенты, страдающие системными заболеваниями, влияющими на здоровье пародонта.
Пациенты с вторичным ожирением.
Из выборки была отобрана учебная (тестовая) группа из 26 человек с ИМТ, свидетельствующим о наличии избыточного веса и/или ожирения, и контрольная группа из 20 человек с ИМТ, свидетельствующим о нормальном весе, в соответствии с таблицами Международной целевой группы по ожирению.
Рис. 1 Анкета, касающаяся образа жизни, пищевых привычек и домашней гигиены полости рта.
Для каждого участника исследования была заполнена анкета, касающаяся его образа жизни, привычек домашней гигиены полости рта и типа питания (рис. Была составлена медицинская карта, в которой собраны личные данные пациента, история болезни, зубная формула, количество кариозных, пломбированных и потерянных зубов из-за кариеса (DMFT), индекс зубного налета (FMPS) после применения средства для выявления зубного налета на основе флуоресцеина (рис. 2) и индекс кровоточивости при зондировании (FMBS), выявленный с помощью зонда ВОЗ.
Рис. 2 Применение средства для выявления бляшек на основе флуоресцеина для оценки индекса бляшек (FMPS).
Пациенты были проинструктированы и мотивированы в правильной технике чистки зубов и использовании наиболее подходящих для их нужд приспособлений. На втором приеме, через 21 день, была проведена повторная оценка индексов зубного налета и кровоточивости при зондировании.
Статистический анализ
Для сравнения данных, полученных в результате ответов на вопросы анкеты и эндорального обследования в двух группах, был проведен одномерный анализ.
Для оценки статистической значимости был использован тест хи-квадрат для сравнения данных по количеству бляшек и клинической степени воспаления тканей в исследуемой группе и в контрольной группе, а также тест t-Стьюдента для сравнения средних значений ДМФТ в двух группах как у субъектов в возрасте 5-6 лет, так и у субъектов в возрасте 7 лет и старше.
Уровень значимости (p-value) был установлен на уровне 0, 05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ ответов на вопросы анкеты, касающиеся пищевых привычек, показал, что в тестовой группе из 26 детей 21 (81%) ежедневно употребляли снеки и шоколад, а 5 детей (19%) — только один из двух снеков; в то время как в контрольной группе 12 детей (60%) из 20 ежедневно употребляли оба снека, 6 детей (30%) — только один из двух, а 1 ребенок (10%) — ни одного из двух (рис. 3).
Рис. 3 Графическое представление частоты испытуемых, которые обычно употребляют обе закуски и шоколад, только одну закуску, ни то, ни другое.
В исследуемой группе 23 ребенка (88%) регулярно употребляли газированные напитки, а в контрольной группе — 14 детей (65%) (рис. 4).
Рис. 4 Графическое представление частоты субъектов, привычно употребляющих газированные напитки, в двух группах.
Что касается образа жизни, то в тестовой группе из 26 детей только 7 (27%) регулярно занимались спортом, в то время как в контрольной группе из 20 детей 8 (40%) регулярно занимались спортом (рис. 5).
Рис. 5 Графическое представление частоты субъектов, регулярно занимающихся спортом, в двух группах.
В тестовой группе 8 детей (31%) проводили перед телевизором или компьютером в среднем 5 часов, 15 детей (58%) — около 3 часов и 3 ребенка (11%) — около 1 часа; в то время как в контрольной группе 2 ребенка (10%) проводили в среднем 5 часов, 12 детей (60%) — около 3 часов и 6 детей (30%) — только 1 час (рис. 6).
Рис. 6 Графическое представление частоты испытуемых, проводящих соответственно 5 ч, 3 ч и 1 ч перед компьютером или телевизором.
Что касается домашних привычек гигиены полости рта с точки зрения частоты и среднего времени чистки зубов, то выяснилось, что в исследуемой группе из 26 детей 13 (50%) чистили зубы один раз в день, 12 (46%) — два раза в день и 1 ребенок (4%) чистил их нерегулярно; в контрольной группе 12 детей из 20 (60%) чистили зубы два раза в день и 8 детей (40%) — один раз в день (рис. 7).
Рис. 7 Графическое представление частоты испытуемых, которые обычно чистят зубы 1 или 2 раза в день и никогда.
В тестовой группе 18 детей (69%) потратили на чистку зубов около одной минуты, 7 (27%) детей — около двух минут и один ребенок (4%) не чистил зубы вообще, в то время как в контрольной 11 детей (55%) из 20 чистили зубы около одной минуты и 9 детей (45%) — около двух минут (рис. 8).
Рис. 8 Графическое представление времени чистки зубов.
Статистические тенденции, полученные на основе данных, относящихся к индексам FMPS, FMBS и DMFT, показали, что испытуемые в тестовой группе по сравнению с контрольной имеют более выраженное воспаление (FMBS 20-50% против FMPS 0-20%) со статистической значимостью p-value 0, 009; большее количество зубного налета со статистической значимостью p-value 0, 013; и большее количество случаев кариеса, хотя статистически не значимо в возрастной группе 5-6 лет, после чего значения DMFT равны в двух группах (табл. 1).
Таб. 1 Степень воспаления десны, количество зубного налета и DMFT у лиц с ожирением (ИМТ≥25 кг/м2 ) и лиц без ожирения (ИМТ ≤25 кг/м2).
Сравнение индексов зубного налета и кровоточивости при обследовании от первого посещения до последующего в соответствующих двух группах показало явное улучшение условий гигиены полости рта и, соответственно, здоровья пародонта, фактически произошло снижение значений индексов FMBS и FMPS как в тестовой, так и в контрольной группе в равной степени (рис. 9, 10, 11, 12).
рис. 9 Значения FMBS в контрольной группе до и после мотивации гигиенистом. 
рис. 10 Значения FMBS в тестовой группе до и после мотивации гигиенистом. 
рис. 11 Значения FMPS в контрольной группе до и после мотивации гигиенистом. 
Рис. 12 Значения FMPS в тестовой группе до и после мотивации гигиенистом.
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты нашего исследования, похоже, подтверждают, что дети с ожирением имеют более высокий риск развития заболеваний пародонта впоследствии, если они предрасположены к этому, в то время как они, похоже, не подтверждают никакой связи между ожирением и кариесом, поскольку на последний влияют плохие привычки питания и недостаточная гигиена полости рта. На самом деле, статистический анализ ответов на вопросы анкеты, предоставленной родителям детей, показал, что дети с избыточным весом и/или ожирением на самом деле имеют несбалансированное питание с более высоким потреблением закусок, шоколада и шипучих напитков в течение дня, чем дети с нормальным весом. Кроме того, дети с ИМТ ≥ 25 кг/м2 меньше занимаются спортом и ведут малоподвижный образ жизни, проводя большую часть времени перед телевизором. С другой стороны, данные, касающиеся времени и частоты ежедневной чистки зубов, были в среднем одинаковыми в двух группах.
Статистический анализ данных, полученных после эндоральных обследований в двух группах выборки, показал, что среднее значение DMFT у пациентов с ожирением (тестовая группа) выше, чем у пациентов с нормальным весом (контроль) в возрасте 5-6 лет, хотя эта разница не была статистически значимой; после 6 лет, однако, DMFT кажется одинаковым в двух группах, вероятно, из-за увеличения воздействия различных факторов риска.
Воспаление десны, измеренное по индексу кровоточивости (FMBS), оказалось более выраженным у людей с избыточным весом и ожирением (FMBS между 50-70%), чем у людей с нормальным весом (FMBS между 0-20%) из-за наличия большего количества зубного налета. Разница в количестве зубного налета и клинической степени воспаления между двумя группами статистически значима, поэтому у детей с ожирением риск развития заболеваний пародонта в дальнейшем при наличии предрасположенности выше, чем у детей с нормальным весом.
Другим важным результатом исследования стало заметное уменьшение зубного налета и кровоточивости у тех же испытуемых после мотивации к гигиене полости рта. Дети, как в тестовой, так и в контрольной группе, после обучения правильным методам гигиены полости рта и рекомендаций по выбору различных средств гигиены полости рта, таких как зубные щетки, зубные пасты и фторсодержащие ополаскиватели для рта, при повторной оценке через 21 день после первого посещения показали снижение значений FMPS и FMBS по сравнению с первым посещением. Улучшения в плане уменьшения бляшек и кровотечения в двух группах были одинаковыми, скорее в группе «Тест», так как там была более тяжелая исходная ситуация, и влияние мотивации было более значительным.
ВЫВОДЫ
Можно сделать вывод, что ожирение может быть фактором риска для возникновения заболеваний пародонта, но с помощью соответствующих программ профилактики можно уменьшить их тяжесть. Однако, когда речь идет о педиатрических пациентах, хороший контроль зубного налета не всегда достигается при краткосрочных повторных осмотрах, поэтому для достижения улучшения состояния тканей пародонта необходимы дальнейшие напоминания о мотивации к гигиене полости рта.
Что касается корреляции между кариесом зубов и ожирением, то полученные данные, хотя и небольшие, не подтверждают эту связь, что расходится с данными литературы.
Роль гигиениста стоматологического в отношении лиц с ожирением двояка: с одной стороны, он должен пропагандировать правильный образ жизни и сбалансированное питание, согласно соответствующим министерским рекомендациям, а с другой стороны, он должен осуществлять все стратегии профилактики распространенных заболеваний полости рта, к которым более предрасположены лица с ожирением.
Основными столпами для реализации эффективной программы профилактики одонтостоматологических заболеваний, согласно предложению Всемирной организации здравоохранения, являются: периодические осмотры, мотивация к гигиене полости рта и правильному питанию, домашняя и профессиональная фторпрофилактика.
К профилактике необходимо подходить с междисциплинарной точки зрения, характеризующейся сотрудничеством между гигиенистом, стоматологом, педиатром и эндокринологом, чтобы выявить пациентов, подверженных риску ожирения и, следовательно, более склонных к распространенным патологиям полости рта.
Эта группа населения должна быть выявлена как можно раньше, чтобы реализовать программу селективной профилактики с помощью целевых и персонализированных планов вмешательства. Хорошая стратегия профилактики как патологий полости рта, так и ожирения и, соответственно, сопутствующих заболеваний, несомненно, отразится на снижении расходов на здравоохранение и повышении общего уровня здоровья населения.
