Одной из важнейших задач гигиениста стоматологического является мониторинг здоровья мягких тканей полости рта, чтобы иметь возможность на ранней стадии пресечь возможное возникновение патологий, особенно заболеваний пародонта. Все более широкое распространение протезирования с опорой на имплантаты, как метода замещения отсутствующих зубных элементов, который повсеместно признается предсказуемым благодаря высокому проценту успеха (около 85% через более чем 5 лет), поэтому требует возможности применения, даже у одного и того же пациента, различных протоколов для поддержания здоровья десны и слизистой оболочки периимплантов в течение длительного времени, чтобы избежать возникновения не только пародонтита, но и периимплантита. Это становится еще более важным, если учесть, что пародонтальное здоровье оставшихся элементов зубного ряда и поддержание домашней гигиены полости рта широко признаны в литературе как очень важные условия для средне- и долгосрочного успеха ортопедической реабилитации с опорой на имплантаты.
На данном этапе целесообразно уточнить различия между мягкими тканями пародонта и периимплантата.
Внешняя (оральная) сторона мягких тканей пародонта и периимплантита схожа и представляет собой более или менее кератинизированную слизистую оболочку полости рта (в зависимости от наличия или отсутствия кератинизированной десны) . Внутренний интерфейс между мягкими тканями и зубом или имплантатом представлен коронально функциональным эпителием шириной около 2 мм и апикально супракрестальной соединительной тканью шириной около 1-1, 5 мм.
Связь между эпителием и зубом или имплантатом осуществляется через базальную пластинку и гемидесмосомы. В естественном зубе апикальная граница функционального эпителия соответствует линии цементовидного соединения, а на границе мягких тканей и имплантата функциональный эпителий останавливается приблизительно в 1, 5 мм от костного гребня на супракрестальной соединительной полосе.
рис. 1 Анатомия периимплантита
Согласно концепции остеоинтеграции (рис. 1), определенной Бронмарком, кость находится в тесном контакте с имплантатом, на границе которого нет соединительной ткани или другой ткани, кроме костной (1). Проблемы определения точной степени прикрепления кости, необходимой для достижения остеоинтеграции имплантата, привели к определению последнего, основанному не на гистологических критериях, а на стабильности имплантата: «Процесс, при котором достигается жесткая, клинически бессимптомная фиксация аллопластического материала в кости и поддерживается во время функциональной нагрузки» (2). Успех имплантации, наблюдаемый под микроскопом, показывает степень контакта кости с имплантатом от 30 до 95% (цифра, соответствующая 100%, никогда не сообщалась) (3).
В имплантате отсутствуют периодонтальная связка, периодонтальное сосудистое сплетение, нейросенсорная система и цемент, которые окружают естественные элементы, а отсутствие цемента на поверхности имплантата препятствует его соединению с коллагеновыми волокнами. В естественном зубе соединительные волокна в основном горизонтальны и входят в цемент корня, в то время как в имплантате они исходят из надкостницы костного гребня и идут параллельно поверхности имплантата. В супракрестальной области соединительная ткань более богата коллагеновыми волокнами, но имеет меньшую клеточную популяцию фибробластов и меньшую васкуляризацию, чем в естественных зубах, таким образом, приобретая характеристики рубцовой ткани; кроме того, она кажется тесно прикрепленной к тонкому слою оксида титана, покрывающему поверхность имплантата. Также были выявлены соединительные волокна, расположенные по кругу вокруг имплантата. Фибробласты, присутствующие на этом уровне, выполняют функцию поддержания и, при необходимости, восстановления когезии между соединительной тканью и поверхностью имплантата. Более низкая васкуляризация соединительной ткани имплантатов также объясняется тем, что естественные зубы имеют двойной источник васкуляризации — из надкостничных сосудов и сосудистого сплетения периодонтальной связки, в то время как имплантаты имеют только первый.
Как в естественных зубах, так и в имплантатах признается барьерная функция соединительного прикрепления и супракрестальной соединительной ткани. И снова, как в естественных зубах, так и в имплантатах, была определена так называемая «биологическая ширина», соответствующая примерно 3 мм и имеющая тенденцию к воссозданию за счет костного гребня в случае недостаточной высоты мягких тканей.
Реакция на скопление бактериального налета, т.е. состав воспалительного инфильтрата и тип поражения с гистологической точки зрения, на ранних стадиях довольно схожа в мягких тканях пародонта и периимплантита (4).
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ
Имеющиеся данные о микробиологии зубного имплантата в здоровых и патологических клинических условиях позволяют предположить, что новая поверхность «твердой ткани», представленная имплантатом в ротовой среде, также обеспечивает поверхность адгезии для слюнных белков и других веществ, которые быстро образуют пленку, вероятно, весьма похожую на ту, которая образуется на естественных зубах. Эта пленка обеспечивает рецепторы для адгезии к определенным видам бактерий полости рта, которые образуют ранние колонизаторы имплантата. Виды бактерий также похожи на те, которые встречаются при колонизации зубов, и включают представителей родов Streptococcus, Actinomyces и Veillonella.
Стоит отметить, что установка имплантата, по-видимому, «переводит часы назад» на формирование зрелой биопленки; другими словами, в течение некоторого времени микробный состав биопленки на здоровых имплантатах может быть аналогичен тому, который наблюдается на поверхности пародонтально здоровых зубов у подростка.
Неизбежно, однако, в течение периода времени от нескольких месяцев до нескольких лет микробиота имплантата становится более сложной. Вокруг имплантата могут образовываться карманы с увеличением количества видов, принадлежащих к агрессивным бактериальным комплексам, подобно тому, что происходит в глубоких пародонтальных карманах естественных зубов. Микробиота имплантатов у частично беззубых людей с пародонтитом, по-видимому, содержит больше пародонтальных патогенов, чем микробиота имплантатов у частично беззубых людей без пародонтита и на имплантатах у полностью беззубых людей. Присутствие этих видов, по-видимому, увеличивает долгосрочный риск периимплантита у людей с историей пародонтита (5).
ВИДЫ ИМПЛАНТО-ПРОТЕЗНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
При планировании ортопедической реабилитации с опорой на имплантаты анализируется структура кости, форма челюстей, анатомические изменения, связанные с потерей зубов и возрастом, а также оценивается положение нижнечелюстного канала и верхнечелюстных пазух, васкуляризация и иннервация реципиентного участка с помощью радиологических исследований. Важными характеристиками являются качество кости, наличие слизистой оболочки, хирургическая техника, обработка поверхности имплантата, металлургия и форма фиксатора. На самом деле, выбор протеза основывается на нескольких факторах: количество и качество доступной кости в пораженных участках является основополагающим условием, также как и межархивное расстояние и тип окклюзии. При изготовлении фермы на имплантатах, учитывая, что интерфейс кость-имплантат представляет собой жесткую систему, не обладающую упругостью, необходимо стремиться к максимальной точности и пассивации суперструктуры: отсутствие хорошего прилегания суперструктуры к имплантатам повышает риск отвинчивания и/или разрушения механических компонентов. Таким образом, хирург может провести тщательную оценку параметров, которые необходимы для успешной реабилитации. Однако существуют и другие факторы, связанные с иммунным ответом пациента, которые могут повлиять на результат. В этом смысле следует подчеркнуть важность пародонтального здоровья имеющихся зубов и поддержания домашней гигиены полости рта пациента как факторов средне- и долгосрочного успеха протезирования на имплантатах.
Независимо от типа протезной реабилитации, необходимо протезное введение приспособлений, пассирование протезных конструкций, кондиционирование мягких тканей (6).
рис. 2 Коронка с винтовой фиксацией.
Соединение между абатментом и фиксатором может быть винтовым, цементным или конометрическим. В первом случае протез прикручивается непосредственно к имплантатам (рис. 2), что является преимуществом с точки зрения профессиональной гигиены, так как снятие осуществляется стоматологом, что позволяет лучше контролировать и облегчает клинические операции. Отсутствие пломбировочного цемента также обеспечивает более бережное отношение к тканям, так как нет несоответствующего цементирования, которое может привести к рецессии десны и воспалению.
Для каждой полости рта характерны различные анатомические и клинические ситуации, в частности, беззубость может быть полной, частичной или единичной, и, соответственно, показания к протезированию на имплантатах могут быть различными.
- Одноэлементный: отсутствие одного элемента с одной заменой имплантата.
- Беззубость двух или более зубов с заменой несколькими имплантатами.
- Интеркаляционный протез: беззубое седло между естественными зубами.
- Дистальный протез: дистальный беззубый.
- Полная дуга: полный эдентулизм с различными винтовыми или цементными протезами.
- Оверимплант: съемный полный протез с фланцами из смолы, закрепленными на имплантатах с помощью стержней, шаровидных насадок, телескопических коронок, которые необходимо снимать дома и/или профессионально.
Одиночные имплантаты: это решение, при котором имплантат устанавливается в то же положение, которое ранее занимал естественный зуб (рис. 3, 4, 5).
рис. 3 Однозубый. 
рис. 4 Протезный моноэлемент. 
рис. 5 Контрольный рентгеновский снимок.
С точки зрения эстетики и гигиены этот вид протезов полностью аналогичен оригинальному зубному ряду, что гарантирует максимально консервативное и эстетически естественное решение. Это тип протезирования выбора в случаях агенезии, после ортодонтического предварительного ортопедического лечения, позволяющий создать протез с опорой на имплантат, который отвечает эстетическим и функциональным потребностям молодого пациента в конце роста.
Беззубость двух или более зубов: два или более зубов могут быть заменены имплантатами в случае более или менее обширной беззубой седловины, что позволяет создавать несъемные протезы там, где раньше использовались традиционные съемные протезы. В частности, они широко применяются в тех случаях, когда традиционные несъемные протезы были бы ненадежны, а использование съемных протезов привело бы к дискомфорту для пациента и/или более или менее выраженным болевым ощущениям. Сегодня, как никогда ранее, медицинская инженерия стремится к изучению новых приложений, которые отвечают всем критериям стабильности и биосовместимости, а также адекватной гигиены для домашнего ухода за этими протезными артефактами. Технически возможно изготовление либо протезов с опорой на имплантаты с количеством имплантатов, равным количеству отсутствующих зубов, либо «мостов на имплантатах», которые могут быть наложены на мосты, закрепленные на естественных зубах.
Интеркалированный протез: так определяется ортопедическое решение в случае интеркалированного седла либо с большим количеством имплантатов, либо с мостовидным протезом с опорой на имплантаты, в обоих случаях важно установить правильный параллелизм, пассирование, окклюзионную стабильность и эстетику (рис. 6, 7).
рис. 6 Интеркалированный протез с открытыми абатментами. 
рис. 7 Протез с блокировкой.
Дистальный протез: это решение имплантата в случае дистального седла для замены съемного протеза. Отсутствие естественного дистального зуба не позволяет выполнить несъемный протез на естественных зубах. Также в этом случае может быть выполнен протез с опорой на несколько имплантатов или мост на имплантатах.
Полная арка: это фиксированные решения целой арки при наличии полной беззубости. Могут быть решения, прикрученные к 5-6 имплантатам, установленным непротезным способом (мост Торонто), или решения, в которых имплантаты устанавливаются в соответствии с зубами, а протез, как правило, цементный, отражает естественную зубную дугу. В случае реабилитации с помощью моста Торонто на нижней челюсти, 5-6 имплантатов устанавливаются перед подбородочным отверстием. На верхней челюсти рекомендуется устанавливать не менее шести имплантатов. Торонтский мост — это несъемный протез без поддержки слизистой оболочки, который также позволяет восстановить мягкие ткани в случае большой потери костной ткани. Этот вид протеза состоит из металлического каркаса, к которому крепятся искусственные зубы и который прикручивается к имплантатам (рис. 8).
Рис. 8 Торонто: использование гигиенических приспособлений.
Накладной имплантат на кнопках, балочный или телескопический: представляет собой съемный протез, накладываемый на имплантаты с наличием эстетических фланцев из смолы, которые могут быть сняты пациентом для оптимальной гигиены, а также оператором для проверок и гигиенических маневров. Это решение выбирается, когда требуется также реконструкция мягких тканей, обеспечивая возможность достижения профиля выхода имплантата гигиеническими инструментами.
Оверимплант — это протез, опирающийся на два-четыре имплантата для обеспечения большей стабильности. Каркас может быть закреплен на стержне или на двух или более кнопках, которые соответствуют абатментам имплантатов, установленных только во фронтальной области. При разборке протезов можно увидеть две структуры:
- основной, который представляет собой панель или кнопки на имплантатах;
- вторичный, который вписывается в предыдущий, на который накладываются зубья. Пациент удаляет эту вторую конструкцию, чтобы провести адекватную очистку аттачменов.
Съемные протезы с опорой на имплантаты могут представлять различные методы крепления: аттачменты на кнопках (рис. 9) или балочные аттачменты (рис. 10).
Рис. 9 Накладной имплантат на кнопках. 
рис. 10 Накладной имплантат на шине
Телескопический протез: он крепится к имплантатам и не требует поддержки слизистой оболочки. Это решение выбирают в случаях, когда имеется большая потеря костной ткани и когда необходимо реконструировать не только зубы, но и часть мягких тканей, как вертикально, так и горизонтально, чтобы обеспечить правильную поддержку губы и решить эстетические и фонетические проблемы. Такое решение протезирования требует изготовления смоляного фланца, который очень высок вестибулярно и поэтому скрывает абатменты имплантатов, препятствуя их надлежащей очистке, если их нельзя снять. При демонтаже протеза можно увидеть две структуры:
-
металлический, прикрепленный к имплантатам с помощью винтов, который может быть удален только стоматологом (рис. 11);
Рис. 11 Металлическая структура на имплантатах.
второй, который помещается в предыдущий, на который накладываются зубы (рис. 12), и именно его пациент снимает, чтобы провести адекватную очистку имплантатов. 
рис. 12 Несъемный съемный протез на имплантатах.
Этот вид протезов очень полезен, особенно на верхней челюсти. Он устанавливается за счет трения об абатменты имплантата и не требует поддержки слизистой оболочки.
