Реабилитация частичного эдентулизма в задней части верхней челюсти является сложной задачей из-за более низкой плотности кости и недостаточного количества кости из-за наличия верхнечелюстной пазухи. Одним из вариантов лечения может быть процедура костной пластики типа onlay и/или синус-лифтинг. Недостатки, связанные с этой методикой, такие как плотность костной ткани донорского участка у пожилых пациентов, заболеваемость и осложнения, связанные с процедурой синус-лифтинга (синусит, свищи, остеомиелит и потеря имплантата или трансплантата)1 , а также более низкие показатели успеха по сравнению с имплантатами, установленными в остаточной кости 2 , требуют рассмотрения альтернативных методов лечения. Имплантаты меньшего размера могут быть вариантом, при условии, что они установлены в плотную кость 3 , но их корреляция с более низкими показателями успеха 4, 5 , в сочетании с плохим качеством кости и воздействием высоких окклюзионных нагрузок, приводят к биомеханически скомпрометированным ситуациям 6-8 . При частичной реабилитации необходимо учитывать биомеханические аспекты. Изгибающие моменты приводят к более высоким уровням напряжения в компонентах имплантата 9, 10 и, если они чрезмерны, могут привести к разрушению 11, 12 , особенно в случае частичной реабилитации, которая не получает преимущества от межархальной стабилизации, как полная беззубая реабилитация, и поэтому более восприимчива к изгибающим нагрузкам 13 . Использование наклонных имплантатов для реабилитации верхней челюсти может стать привлекательной альтернативой, учитывая высокие показатели выживаемости, зафиксированные в литературе в случаях реабилитации беззубой верхней челюсти (концепция All-on-4: 97, 6% выживаемости через 1 год после установки 4 имплантатов, 2 передних имплантатов, установленных аксиально, и 2 задних имплантатов, наклоненных дистально, с немедленной функцией) 14 .
Высокие показатели краткосрочной и долгосрочной выживаемости также были зафиксированы для частичных реставраций 15-17 .
При применении концепции All-on-4 для частичной реабилитации заднего отдела верхней челюсти протез состоит из 3- или 4-единичного моста, опирающегося на 2 имплантата (передний имплантат устанавливается аксиально, а задний — под наклоном дистально). Теоретическое обоснование этого основано на 2 элементах:
- биомеханическая концепция поддержки обоих концов частичного моста (или, по крайней мере, минимизации заднего консольного зуба), что позволяет снизить изгибающий момент до половины по сравнению с протезом, поддерживаемым 2 имплантатами с консольным зубом 10 ;
- установка осевых и наклонных имплантатов, чтобы использовать как можно больше плотной кости и минимизировать консоль 18 .
Цель данной работы — представить результат клинической ситуации частичной реабилитации в задней части верхней челюсти с помощью 2 имплантатов (1 передний, установленный аксиально, и 1 задний, наклоненный дистально) при немедленной функции: концепция All-on-4 Partial.
Описание дела и результаты
Этот случай иллюстрирует частичную реабилитацию в верхней челюсти 63-летней кавказской женщины. Пациентка обратилась в частную клинику (Malo Clinic) в Лиссабоне, Португалия, 30 июля 2007 года. Пациент нуждался в реставрации с опорой на имплантаты в задней верхней челюсти, имел хорошее общее состояние здоровья и атрофированную челюстную кость с возможностью установки как минимум 2 имплантатов, используя дистальные наклонные площадки (рис. 1 и 2).
1. Предоперационная ортопантомография. 
2. Предоперационная интраоральная фотография с окклюзионным видом.
После первого приема было решено провести заднюю верхнечелюстную реабилитацию с помощью имплантатов немедленного действия, применяя концепцию All-on-4 для частичной реабилитации. Пациенту была проведена реабилитация с помощью 2 стандартных имплантатов диаметром 4 мм и длиной 8, 5 мм (передний имплантат) и 13 мм (задний имплантат) (Nobel Speedy, Nobel Biocare, Goteborg, Швеция); один имплантат был установлен аксиально, а другой дистально с наклоном до 45 градусов. Хирургические процедуры проводились в соответствии с хирургическим протоколом All-on-4 14 . Задние имплантаты были установлены в области моляров, а передние — в области первых премоляров. Временные акриловые частичные протезы были поставлены в день операции, что обеспечило немедленное функционирование (рис. 3 и 4).
3. Внутриротовая фотография с установленными временными мостовидными протезами; окклюзионный вид. 
4. Послеоперационная ортопантомограмма с установленными временными мостовидными протезами. Обратите внимание на передние верхнечелюстные имплантаты, установленные аксиально
и задние имплантаты, наклоненные дистально.
Наклон заднего имплантата позволил разместить головку в области второго премоляра/первого моляра вместо области клыка/первого премоляра в случае вертикально установленного заднего имплантата (Рисунок 5).
5. Интраоральная фотография с окончательными мостовидными протезами; окклюзионный вид.
Такое расположение имплантатов позволило поддерживать оба конца частичного моста, избегая консолей. Окончательный протез был поставлен через 6 месяцев после операции и состоял из металлокерамических мостов с винтовой фиксацией (рис. 6 и 7).
6. Внутриротовая фотография улыбки пациента с определенными мостовидными протезами;
вид спереди. 
7. Ортопантомограмма с установленными окончательными мостовидными протезами.
Критерии успеха были соблюдены для обеих реабилитаций в верхней челюсти, длительность которых превышала 3 года наблюдения.
Обсуждение
В данном клиническом случае возможность реабилитации задних верхнечелюстных сегментов с использованием принципа All-on-4, применяемого при частичной реабилитации, представляла собой альтернативу костной пластике. Характер этой концепции, разработанной для реабилитации частично беззубых задних верхнечелюстных костей, предполагал тщательное планирование для обеспечения функциональной поддержки протеза в области, подверженной высоким окклюзионным нагрузкам. Это решение было разработано для того, чтобы избежать нескольких факторов, таких как прямое выравнивание имплантата, неоптимальный размер имплантата или использование консолей для снижения потенциальных изгибающих сил имплантата. Наличие консолей увеличивает вертикальные и боковые силы, возникающие при окклюзионном контакте 11 , что в клинических условиях может привести к механическим осложнениям и потере костной ткани. Результаты данного исследования также подтверждают это, так как частичная реабилитация с опорой на оба конца моста и отсутствием консолей привела к клинически хорошим результатам. Использование наклонных имплантатов является одним из наиболее важных аспектов этой концепции, поскольку это обеспечивает более заднюю поддержку и установку более длинных имплантатов с потенциалом улучшения первичной фиксации, ключевого элемента для немедленного функционирования.
Выводы
Благодаря принципу All-on-4, применяемому для частичной реабилитации, стало возможным восстановить частичный эдентулизм в задней части верхней челюсти с помощью имплантатов с немедленной функцией.
— Окончил стоматологический факультет Лиссабонского университета в 1989 году.
— Частная практика в Лиссабоне, занимающаяся исключительно челюстно-лицевой хирургией и протезной реабилитацией.
— президент и генеральный директор группы компаний Malo Clinic Health Group: Malo Clinic, Malo Clinic Ceramics, Malo Clinic Education и Malo Consulting.
— Разработчик хирургической концепции All-on-4 и сопутствующих продуктов.
— Разработчик имплантата Nobel Speedy ® и других сопутствующих имплантатов и ортопедических изделий.
— пионер техники одноэлементной немедленной загрузки.
— соавтор трех книг по имплантологии полости рта — «Немедленная функциональность».
— Автор и соавтор нескольких научных статей.
— Одна книга и несколько статей по All-on-4, написанных на разных языках разными авторами.
— Докладчик на нескольких международных конференциях по следующим темам:
— Реабилитация полости рта полностью беззубых пациентов
— Костная пластика и реконструкция верхнечелюстной кости
— Аспекты бизнеса и управления в стоматологии
— бывший член Исполнительного комитета Европейской ассоциации оссеоинтеграции (EAO).
— Приглашенный профессор в «Центрально-европейском центре оссеоинтеграции», Гданьск — Польша.
— приглашенный профессор стоматологического факультета Федерального университета Рио-Гранде-ду-Сул, Бразилия.
— Приглашенный профессор Университета С. Леопольдо де Мандик, Сан-Паулу, Бразилия.
— Приглашенный профессор Университета Саградо Курасан, Бауру, Бразилия.
— Почетный член «Ассоциации челюстно-лицевой имплантологии», Украина.
— Член Совета по программам «Квинтэссенция — Журнал пародонтологической и имплантологической терапии», Польша.
— научный консультант 4 крупных международных производителей стоматологической продукции.
— III Иберийская премия по клинической имплантологии 2001
SEPA & Nobel Biocare.
— Премия профессора Армандо Симоэса душ Сантуша за декабрь 2006 года за статью: Maló P. Rangert B, Nobre M. Mise en fonction immédiate d’implants Brånemark ® pour la restauration d’édentements unitaires et de faible étendue maxillaires et mandibulaires.
Étude clinique rétrospective de 6 mois à 8 ans».
IMPLANT 2005; II(1): 23-32.
— Lider 2020, в рамках проекта «2020 и португальский случай».
— Премия INSEAD «Предприниматель года» — 2007.
— член редакционного советаЕвропейского журнала оральной имплантологии.
Malo Clinic, Av. Dos Combatentes,
Nº 43, 9ºC, Ed. Green Park,
1600-042, Lisbon, Portugal
Телефон: +351 217 222 810
Факс: +351 217 266 965
research@maloclinics.com
Библиография
1. Regeev E, Smith RA, Perrot DH, Pogrel MA. Осложнения в верхнечелюстной пазухе, связанные с эндооссальными имплантатами
. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:451-461.
2. Jensen OT, Shoulman LB, Block MS, Iacono VJ. Отчет о консенсус-конференции по синусам 1996 года. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:11, 29.
3. Malò P, De Araújo Nobre M, Rangert B. Короткие имплантаты, установленные одномоментно в верхней и нижней челюсти: ретроспективное клиническое исследование с последующим наблюдением от 1 до 9 лет. Clin Implant Dent Relat Res 2007;9:15-21.
4. Friberg B, Jemt T, Lekholm U. Ранние неудачи в 4641 последовательной установке дентальных имплантатов Branemark: исследование от первого этапа операции до соединения завершенных протезов. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:142-146.
5. Lekholm U. Tissue integration in oral, orthopedic, and maxillofacial reconstruction. Чикаго (США): Квинтэссенция, 1992; 194-199.
6. Rangert B, Sennerby L, Nilson H. The sinus bone graft. Чикаго, США: Квинтэссенция, 1999; 167-177.
7. Piattelli A, Piattelli M, Scarano A, Montesani L. Световая и сканирующая электронная микроскопия четырех сломанных имплантатов. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:561-4.
8. Swanberg DF, Henry MD. Избежание перегрузки имплантата. Implant Soc 1995;6:12-4.
9. Rangert B, Jemt T, Jornéus L. Силы и моменты на имплантатах Brånemark. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:241-247.
10. Rangert B. Механические и биомеханические рекомендации по использованию системы Brånemark
— клинические исследования. Aust Prosthodont J 1993;7:39-44.
11. Rangert B, Krogh PH, Langer B, Van Roekel N.Изгибающая перегрузка и перелом имплантата: ретроспективный клинический анализ.Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:326-34.
12. Rilo B, da Silva JL, Mora MJ, Santana U. Руководство по стратегии окклюзии в протезах на имплантатах. A review. Int Dent J 2008;58:139-45.
13. Rangert BR, Sullivan RM, Jemt TM. Контроль коэффициента нагрузки для имплантатов в заднем частично беззубом сегменте. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:360-70.
14. Maló P, Rangert B, Nobre M. Концепция немедленного функционирования All-on-4 с имплантатами системы Brånemark для полностью беззубой верхней челюсти: ретроспективное клиническое исследование за 1 год. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7:S88-S94.
15. Balleri P, Ferrari M, Veltri M. One-year outcome of implants strategically placed in the retrocanine bone triangle. Clin Implant Dent Relat Res 2009;4:324-330.
16. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Наклонные имплантаты как альтернатива пересадке верхнечелюстной пазухи: клиническое, рентгенологическое и периотестовое исследование. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3:39-49.
17. Calandriello R, Tomatis M. Упрощенное лечение атрофической задней верхней челюсти посредством немедленной/ранней функции и наклонных имплантатов: проспективное клиническое исследование продолжительностью 1 год. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7:S1-12.
18. Malò P, Rangert B, Nobre M. Концепция немедленной функции «All-on-4» с имплантатами системы Brånemark для полностью беззубой нижней челюсти: ретроспективное клиническое исследование. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:S2-S9.
