Хирургия имплантации стала распространенным методом лечения в повседневной практике стоматологических операций благодаря тому, что замена разрушенных зубов или беззубых участков титановыми имплантатами пользуется большим спросом у населения. Следует иметь в виду, что при проведении этих процедур в эстетических зонах сложность техники возрастает. В то же время ожидания пациентов в отношении отличных результатов постоянно растут, поэтому, если ткани, на которых будет проводиться операция по установке имплантата, серьезно повреждены, необходимо провести тщательную оценку случая, чтобы спрогнозировать результаты и установить разумные реальные ожидания. Одним из самых сложных с эстетической точки зрения случаев является потеря верхнего центрального резца, которая оказывает большое визуальное и эмоциональное воздействие на пациента; поэтому очень важно, чтобы стоматолог использовал правильный подход, начиная с точной диагностики и прогноза, чтобы составить адекватный и эффективный план лечения. В клиническом случае, который мы представим, мы проанализируем, как можно предсказуемо справиться с рискованными ситуациями благодаря регенеративному лечению горизонтальной кости и управлению мягкими тканями периимплантата и пародонта с целью достижения восстановления естественного и гармоничного внешнего вида с остальными прилегающими структурами. Поэтому очень важно соблюдать режим работы, который позволяет получить требуемые результаты.
Развитие случая
Диагноз и прогноз
Пациентка 55 лет с очевидной эстетической и функциональной проблемой, в частности подвижностью левого верхнего центрального резца (2.1) (рис. 1, 2). У нее низкая линия улыбки и приемлемая гигиена полости рта, а также хорошее общее состояние здоровья. В прошлом была проведена пародонтологическая операция, и теперь зуб шинирован соседними зубами. Было проведено полное исследование случая с помощью ортопантомографии (рис. 3) и компьютерной томографии (КТ). Было отмечено, что зуб 2.1 представил серьезную резорбцию корня (сохранилась только вестибулярная часть корня, 2 мм), особенно неблагоприятная ситуация, которая привела к негативному прогнозу по классификации Берна: поэтому было решено удалить его. При определении соответствующего плана лечения большое значение имеет выбор правильного временного протеза. В ситуации восстановительного лечения очень важно, чтобы это был несъемный временный протез, чтобы избежать давления на пересаженные ткани и повысить комфорт пациента, которому предстоит несколько месяцев оставаться без зубов.
План лечения
Лечение начинается с атравматичного удаления зуба 2.1 и использования коронки того же зуба в качестве временного моста «модифицированного типа Мэриленд», соединенного композитом и стекловолокном с соседними зубами. Через 8 недель, необходимых для заживления мягких тканей, выкраивается полнослойный лоскут с двумя вертикальными скошенными мезиальным 2, 1 и дистальным 2, 2 разрезами, связанными с гребневым разрезом на беззубой области. Затем поднимается слизисто-надкостничный лоскут для визуализации значительного костного дефекта на уровне 2.1, где виден большой горизонтальный костный дефект (рис. 4, 5) с вестибуло-палатальным сообщением, ограниченным костным мостиком 1, 5 мм на корональном уровне. Решается вопрос о восстановительной терапии с использованием аутологичной кости из подбородка (рис. 6). Был получен костный блок (рис. 7), который был размещен, так сказать, «на расстоянии» от рецептивной зоны, не в прямом контакте с нёбной костью, таким образом, воссоздавая неоальвеолу, которая была заполнена губчатой костью, также взятой из подбородка в той же операционной сессии (Ancladen, Safescraper® ) и смешанной в пропорции 70/30 с пористой костной минеральной матрицей бычьего происхождения (Geistlich BioOss® ). Костный блок был зафиксирован тремя винтами для остеосинтеза диаметром 1, 0 мм (Stoma® ) (рис. 8).
Лоскут пассивно репозиционируется, ушивается мононитью 4-0. (Supramid® ) с матрасными швами (Рисунок 9). После операции была назначена терапия антибиотиком широкого спектра действия (Augmentin® Plus 1000/62, 5 мг), пероральным стероидным противовоспалительным препаратом (Zamene® 30 мг) и анальгетиком (парацетамол 1 г). Было рекомендовано местное прикладывание льда и использование антисептических спреев и полосканий полости рта (Lacer Chlorhexidine 0.12% ® ). Последующие наблюдения были запланированы на 7, 14 и 21 день после регенеративной операции, швы снимались постепенно, после заживления раны. Через 4 месяца после операции мы проводим повторное вскрытие регенерированного участка для установки титанового имплантата (Nobel Replace ® 4, 3×13 от Nobel Biocare ® ).
Как видно на рисунке 10, результат регенерации в горизонтальном направлении был достаточно хорошим для установки имплантата с обычной платформой (RP-4, 3, Nobel Biocare ® ). В вертикальном направлении регенерированная кость обильно васкуляризирована и хорошо заполняет вестибуло-палатинное пространство (рис. 11). Во время подготовки места установки имплантата субъективное ощущение регенерированной кости относится к типу II-III (Lekholm and Zarb, 1985), при этом момент установки имплантата составляет 45 Нсм. Однако немедленная нагрузка не производилась 29 . Имплантат был установлен с помощью хирургического шаблона, где в качестве ориентира использовался временный мост Maryland; таким образом, положение имплантата в трехмерном пространстве является правильным 7, 8 (рис. 12). Отделив соединительную ткань от эпителия, но оставив обе педикулярными, можно было наложить шов мононитью 5-0 (Supramid), который гарантирует увеличение кератинизированной десны. Подшитая соединительная ткань 20 сохраняет большую сосудистость, что обеспечивает лучший прогноз (рис. 13, 14).
Через восемь недель после установки титанового имплантата начинается протезирование периимплантатных мягких тканей, чтобы добиться гармоничного внешнего вида по отношению к соседним зубам и экспозиции улыбки. Появляющийся профиль десны был получен путем постепенного наращивания композита на зубе, установленном на временном абатменте (рис. 15). Таким образом, с течением времени и последующими назначениями создавался гармоничный вид розовой эстетики и создания псевдопапиллом, так как конечный результат зависит не только от «белой эстетики», которую обеспечивает зубная коронка, но и от того, что ее окружает, то есть от слизистой периимплантита (рис. 16-22).
Мы хотели бы напомнить вам, что в соответствии сGlosario de Términos Prostodónticos(Глоссарий терминов по ортопедической стоматологии) «профиль появления» определяется как контур зуба или протеза, будь то коронка на зубе, на абатменте имплантата или окончательная или временная ортопедическая коронка 9: все они играют важную роль в создании профиля возникновения, поскольку первоочередной задачей является избежание ретенционных зон, способствующих отложению зубного налета и, следовательно, провоцирующих ятрогенное воспаление 21 . Таким образом, после получения «идеального профиля», благодаря временному протезу, информация должна быть передана в лабораторию с максимальной точностью: в этом нам помогут некоторые библиографические ссылки на эту тему 17-19, 22-27 . Поэтому мы делаем быстрый и прямой оттиск, используя индивидуальный трансфер, полученный путем добавления композитного материала непосредственно на трансфер, а затем в полость рта для получения репродукции профиля возникновения. Оттиск снимается с помощью добавочного силикона типа поливинилсилоксана. Таким образом, мы избегаем коллапса мягких тканей и помогаем точно воспроизвести его на лабораторных моделях.
Обсуждение
Существует множество методик для достижения предсказуемой регенерации горизонтальной кости 6, 33 . Очень важно знать возможности регенерации кости и ее ограничения, определяя оставшийся контур кости 4 . После установления дефекта, подлежащего регенерации, можно использовать различные материалы, помня о том, что аутологичная кость по-прежнему является лучшим материалом, поскольку она обладает всеми желаемыми и необходимыми свойствами: остеогенными, остеоиндуктивными и остеокондуктивными. В качестве альтернативы можно также использовать аллопластический материал, гетерологичный материал или их комбинацию 15, 16, 30 . На следующем этапе выбранный пломбировочный материал может быть покрыт резорбируемой или нерезорбируемой 3, 5 мембраной 1, 2, 10 . Важно подчеркнуть, что при регенеративных методах хирургическое управление лоскутом имеет решающее значение, поскольку он должен быть полностью свободен от натяжения на регенерируемую область, так как это может поставить под угрозу результат процедуры.
Несомненно, аутологичная кость имеет те преимущества, что требует более короткого времени заживления (3 месяца)4, 14 и позволяет избежать или минимизировать использование мембран, а также обеспечивает лучшее качество регенерированной кости (лучшая васкуляризация). Недостатком аутологичной кости является то, что требуется второе хирургическое место, например, наружная косая линия, подбородок или верхнечелюстной бугорок в качестве первого выбора 11-13, 32 . В принятии решения нам помогут потребности регенерируемой территории. Искусственная кость — согласно научной литературе — дает отличные результаты и имеет большое преимущество в том, что позволяет избежать места заготовки и, следовательно, второго хирургического доступа. Что касается перфораций, которые делаются в реципиентной области, чтобы способствовать васкуляризации трансплантата, есть научная документация, показывающая, что нет никакой разницы между перфорациями в кортикальной кости и без них 28 .
Выводы
При всех методах, которые мы можем использовать в настоящее время, очень важно получить твердые и мягкие ткани в достаточном объеме и в достаточном количестве для выживания окончательной реставрации с течением времени. Как мы все знаем, именно пациент оценивает результаты, и для достижения гармоничного и эффективного результата требуется высокий уровень технических/теоретических знаний в сочетании с точным методом. Выигрышное сочетание теоретических и практических знаний со стороны стоматолога, использование высококачественных материалов и работа отличного техника позволят нам достичь поставленных целей. Диагностика и знание своих границ — качества, которые являются частью багажа профессионала, когда речь идет о принятии решений при работе с очень сложным лечением31 .
Библиография
1. Simion M, Trisi P, Piatelli A. Увеличение вертикального гребня с помощью мембранной техники, связанной с остеоинтегрированными имплантатами. Int J Periodontics Restorative Dent 1994 Dec;14(6):496-511.
2. Von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation using autogenous block grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranes: a clinical study with 42 patients. Clinical Oral Implants Research 2006;17:359-66.
3. Khoury F, Khoury C. Трансплантаты из костного блока нижней челюсти: инструментарий, техника заготовки и применение. Journal de Parodontologie & Implantologie Orale 2006;25:15-34.
4. Khoury F. Bone augmentation in Oral Implantology. Чикаго: Квинтэссенция Букс, 2010.
5. Khoury F. Augmentation osseuse et chirurgie implantaire: facteurs de pronostic. Implant 1999;5:221-37.
6. Бузер Д. 20 лет управляемой регенерации кости. Чикаго: Квинтэссенция Букс, 2009.
7. Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of 3-D bone to implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent 2005 Apr;25(2):113-9.
8. Buser D, Martín W, Belser U. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):43-61.
9. Su H, González O, Weisgold A, Lee E. Соображения о контуре абатмента и коронки имплантата: критический контур и субкритический контур. Int J Periodontics Restorative Dent 2010;30:335-43.
10. Dahlin C, Lekholm U, Linde A. Мембранно-индуцированное наращивание кости на титановых имплантатах. Отчет о десяти фиксаторах, прослеженных от 1 до 3 лет после нагрузки. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 1991;11:273-81.
11. Nkenke E, Schultze-Mosgau S, Radespiel-Tröger M, Kloss F, Neukam FW. Заболеваемость при заготовке подбородочных трансплантатов: проспективное исследование. Clin Oral Impl Res 2001;12:495-502.
12. Misch CM. Сравнение интрамуральных донорских участков для единственного трансплантата перед установкой имплантата. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1997;12:767-76.
13. Cordaro L, Amade DS, Cordaro M. Клинические результаты наращивания альвеолярного гребня с помощью костных трансплантатов нижнечелюстного блока у частично беззубых пациентов до установки имплантатов. Clin Oral Implants Res 2002;13:103-11.
14. Wachtel H, Fickl S, Hinze M, Bolz W, Thalmair T. The bone lamina technique: a novel approach for lateral ridge augmentation: a case series. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:491-7.
15. Araújo el al. Block allograft for reconstruction of alveolar bone ridge in implantology: a systematic review. Implant Dent 2013;22:304-8.
16. Spin-Neto R, Stavropoulos A, Leite F, Silveira R, Violin LA, Marcantonio E. Graft incorporation and implant osseointegration following the use of autologous and fresh-frozen allogenic block bone grafts for lateral ridge augmentation. Clin Oral Implants Res 2014 Feb;25(2):226-33.
17. Elian N, Tabourian G, Jalbout ZN, Classi A, Cho SC, Froum S et al. Accurate transfer of peri-implant soft tissue emergence profile from the provisional crown to the final prothesis using an emergence profile cast. J Esthet Restor Dent 2007;19:306-14.
18. Attard N, Barzilay I. A modified impression technique for accurate registration of peri-implant soft tissues. J Can Dent Assoc 2003;69:80-3.
19. Macintosh DC, Sutherland M. Method for developing an optimal emergence profile using heat-polymerized provisional restorations for single-tooth implant-supported restorations. J Prosthet Dent 2004;91:289-92.
20. Mathews DP. Педикулярный соединительнотканный трансплантат: новый подход для «продуваемого» участка в эстетической зоне. Advanced Esthetics & Interdisciplinary Dentistry 2005 1(4):16-22.
21. Ross SB, Pette GA, Parker WB, Hardigan P. Gingival margin changes in maxillary anterior sites after single immediate implant placement and provisionalization: a 5-year retrospective study of 47 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:127-34.
22. Schoenbaum TR, Klokkevold PR, Chang YY. Немедленная временная реставрация с опорой на имплантаты и понтиком в форме корня для замещения двух соседних передних верхнечелюстных зубов: клинический отчет. J Prosthet Dent 2013;109:277-82.
23. Kourtis S, Psarri C, Andritsakis P, Doukoudakis A. Provisional restorations for optimizing esthetics in anterior maxillary implants: A case report. J Esthet Restor Dent 2007;19:6-18.
24. Joda T, Wittneben JG, Brägger U. Digital implant impressions with the «Individualized Scanbody Technique» for emergence profile support. Clin Oral Impl Res 2014;25:395-7.
25. Becker W, Doerr J, Becker BE. Новый метод создания оптимального профиля появления рядом с зубными имплантатами. J Esthet Restor Dent 2012;24:395-401.
26. Ален А., Корсон М. Манипуляции с мягкими тканями для реставрации на одном имплантате. British Dental Journal 2011;211:411-6.
27. Azer SS. Упрощенная техника создания индивидуального профиля десны для коронок с опорой на имплантаты. Journal of Prosthodontics 2010;19:497-501.
28. Barbosa DZ et al. Аутогенный костный трансплантат с или без перфорации рецепторного ложа: гистологическое исследование в кальварии кролика. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:463-8.
29. Nevins M, Melloning JT, Clem DS, Reiser GM, Buser DA. Имплантаты в регенерированной кости: долгосрочное выживание. Int J Periodont Rest Dent 1998;18:35-45.
30. Khojasteh A, Behnia H, Shayesteh YS, Morad G, Alikhasi M. Локализованная костная аугментация с помощью кортикальных костных блоков, покрытых различными частицами костного заменителя: ретроспективное исследование. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27:1481-93.
31. Fu JH, Wang HL. Горизонтальное наращивание кости: дерево решений. Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31:429-36.
32. Proussaefs P, Lozada J, Kleinman A, Rohrer MD. Использование аутогенных блочных трансплантатов Рамса для наращивания вертикального альвеолярного гребня и установки имплантатов: пилотное исследование. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:238-48.
33. McAllister BS, Haghighat K. Методы наращивания костной ткани. J Periodontol 2007;78:77-396.
34. Wittneben JG, Buser D, Belser U, Brägger U. Peri-implant soft tissue conditioning with provisional restorations in the esthetic zone: the dynamic compression technique. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:447-55.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить медицинскую группу, средний медицинский персонал и административный персонал клиники Bertus Madoc Sl de Rivas Vacimadrid; также Д. Мигеля Арройо Галана, техника LabDental в Мадриде, и сотрудников Nobel Biocare за техническую поддержку.
