Протокол профессионального и домашнего лечения эрозии зубов

Процедура профессионального и домашнего лечения эрозии зубов: история болезни

Введение

Эрозия зубов определяется как разрушение твердых тканей зуба, вызванное химическим процессом, не обусловленным бактериальным поражением (1, 2).

По данным эпидемиологических исследований, распространенность эрозии зубов в мире составляет около 30% (6).

Этиологические факторы бывают экзогенными, связанными с употреблением кислых продуктов и напитков, таких как безалкогольные напитки, фрукты (яблоки, лимоны, апельсины) , натуральные цитрусовые соки, и эндогенными (3-7), распространенными при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и гиперемезисе, которые вызывают колебания в микросреде полости рта, способствующие снижению рН слюны (4).

Частота и продолжительность контакта с кислотой являются важными переменными в развитии эрозивных поражений.

С клинической точки зрения, ранние поражения не проявляют явных хроматических и морфологических изменений; однако особенностью прогрессирующей эрозии зубов является, в зависимости от степени тяжести, обнажение дентина в виде желтоватых участков на более низком уровне, чем окружающий тонкий слой эмали, что вызывает эстетические изменения, а также чувствительность зубов (5).

Дифференциальный диагноз с другими механизмами, такими как трение, абфракция и истирание, труден, сложен и устанавливается на основании специфического внешнего вида очагов поражения.

Основной задачей в лечении эрозии зубов является ранняя диагностика.

Выбор лечения зависит от тяжести поражения, различаясь на разных стадиях потери эмали, что предполагает необходимость начала профилактических мер, путем применения фторированных защитных гелей (8, 9), чтобы избежать необходимости обширного и инвазивного лечения на ранних стадиях потери эмали, вплоть до планирования реставрационного лечения, когда стадия поражения продвинулась, со средней экспозицией поверхности зуба (индекс BEWE класс 2) (10-14), и еще более обширные и инвазивные решения, когда потеря твердых тканей зуба превышает 50% всей поверхности зуба (индекс BEWE класс 3) (15-19) (Таб. 1).

табл. 1 Баллы и критерии BEWE.

Множество исследований в литературе изучали влияние лечения фтором на прогрессирование эрозии эмали и дентина, показывая, что действие фтора в основном связано с осаждением CaF2-подобного материала на эрозированных поверхностях зубов (14, 15).

Образование слоя CaF2 и его защитный эффект при деминерализации зависят от значения pH и типа F-соли агента.

Исследования in vitro и in vivo показали повышение устойчивости эмали и дентина к истиранию и эрозии после применения высококонцентрированных фторированных агентов в виде ополаскивателей, гелей или лаков для полости рта (14).

Обучение пациентов правильному и индивидуальному режиму домашней гигиены полости рта и изменение поведения являются основой целенаправленного подхода и не могут не учитывать пищевые привычки человека.

Стоматологический гигиенист инструктирует пациентов не только об использовании соответствующих приспособлений для правильной гигиены полости рта, но и об общем состоянии их питания. Устранение факторов риска, связанных с неправильным питанием, часто является первым шагом в предотвращении эрозии зубов путем снижения воздействия кислоты (10).

В данной статье описывается терапевтическая процедура, проведенная для восстановления оптимального состояния полости рта, как с точки зрения эрозивных поражений, так и воспаления десны, у молодого пациента, страдающего гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Цель данного клинического исследования — предложить применение индивидуального протокола лечения эрозии зубов, включающего использование фторсодержащего лака (Cervitec F, Ivoclar) во время профессионального лечения, подкрепленного использованием дополнительных средств гигиены полости рта для домашнего ухода.

Клинический случай

К нам обратилась 37-летняя пациентка с жалобами на сильную гиперчувствительность дентина, неудовлетворительную эстетику фронтальных и боковых зубов (рис. 1) и сложную историю болезни. При анамнестическом исследовании был поставлен диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с предполагаемым началом в возрасте около 14 лет.

В целом, улыбка пациента была эстетически скомпрометирована из-за распространенных эрозий зубов и острого воспалительного состояния десны, связанного с плохой гигиеной полости рта, что усугублялось скученностью зубов. При физическом осмотре на верхних и нижних зубах до четвертей были обнаружены эрозии, белые пятна, дефекты эмали, соответствующие участкам, наиболее пострадавшим от скопления бактериального налета, и коричневые пятна (рис. 2).

Рис. 2 Детали коричневых пятен.

В дополнение к анамнестическому опроснику, пациенту в первую очередь назначался специальный опросник с целью выявления основных причин возникновения поражений, который включал в себя составление пищевого дневника, в котором необходимо было подробно указать продукты и напитки, которые он преимущественно употреблял, количество и способ их приготовления, а также время суток, продолжительность и способ употребления.

Для клинической оценки уровня эрозии зубов использовался индекс BEWE (Basic Erosion Wear Examination) — классификация, введенная Bartlett, Gansse и Lussi в 2008 году и признанная на международном уровне, которая позволяет оценить степень тяжести эрозии зубов, преодолевая риск различного кодирования среди экспертов (табл. 2).

табл. 2 Показания к лечению в зависимости от класса индекса BEWE.

Пациент прошел исследование слюны для оценки скорости потока и буферной емкости. У таких пациентов снижение скорости потока слюны связано с низким уровнем pH слюны и снижением буферной способности: в литературе широко описано, что низкая скорость потока слюны и низкая буферная способность тесно связаны с эрозией зубов (11).

Слюнной тест проводился путем сбора слюнной жидкости, полученной после жевания парафиновой таблетки в течение 5 минут.

Исследованные поверхности зубов были классифицированы в соответствии с четырьмя уровнями тяжести эрозии по индексу BEWE (табл. 1).

Терапевтическая фаза

Скученность зубов представляет собой важную проблему с точки зрения управления домашней гигиеной, и, поскольку вмешательство с помощью ортодонтического лечения было невозможно, мотивационная фаза была разделена на несколько сессий, чтобы получить согласие пациента и восстановить и поддерживать оптимальное состояние гигиены полости рта в течение длительного времени.
Затем был проведен следующий план лечения.

Использование эндоральной камеры (Acteon SoproCARE®) позволило выявить и обнаружить участки деминерализации и воспаления, что повысило согласие пациента с планом лечения благодаря совместной визуализации (рис. 3).

Для нанесения фтористого лака (Cervitec F) (рис. 6, 7), после изоляции зоны нанесения с помощью слюнных валиков и ватных тампонов, необходимое количество препарата наливалось в лоток. Затем краска была нанесена с помощью кисти (Vivabrush G). После того, как поверхность высохла в течение одной минуты, слюнные валики были удалены. Сразу после лечения пациенту было предписано не полоскать рот, не пить и не есть в течение часа.

Домашний протокол: бактериальное разрушение зубного налета и реминерализация эмали

Абразивное разрушение эмали и дентина — это патологические состояния, которые также определяются силой, прилагаемой во время маневров при чистке зубов, и абразивными компонентами в зубной пасте (12, 13).

Поэтому очень важно выбрать подходящие устройства, которые не будут дополнительно повреждать уязвимые или уже скомпрометированные поверхности зубов.

В случае пациента, описанном в настоящем документе, после профессионального лечения реминерализации эмали, для контроля фазы острой чувствительности была показана зубная паста с высокой концентрацией фторида станола (0, 454% в/б) и фторида натрия (0, 0721%) (Sensodyne Rapid Action, GSK).

Далее было показано использование зубной пасты с высоким содержанием кальция и фосфата (Sensodyne Repair and Protect, GSK), которая помогает восстановить и защитить менее устойчивые поверхности зубов. Использование ополаскивателя для полости рта (Sensodyne) также сочеталось с контролем чувствительности, инструктируя пациента полоскать рот 10 мл средства в течение 1 минуты дважды в день после чистки зубов.

Что касается выбора устройства для чистки зубов, то, учитывая состояние скученности зубов и наличие тонкого биотипа десны, с пациентом был сделан выбор в пользу мануальной зубной щетки, способной эффективно достигать межпроксимальных пространств с учетом деликатности мягких тканей (GUM Tecnique PRO) (рис. 8).

Для гигиены межзубных промежутков ассоциируется использование гибкой и атравматичной резиновой и фтористой щетки (GUM Soft-Picks).

Этот клинический случай подчеркивает важность планирования и клинической оценки перед составлением индивидуального плана лечения и выбором соответствующих устройств для первичной профилактики.

В нем также подчеркивается, что успех лечения всегда определяется согласием между пациентом и стратегической референтной фигурой, которое, преодолевая концепцию приверженности, выражается в сознательном и совместном выборе терапевтического варианта.

После постановки диагноза «эрозия зубов» составляется общая программа профилактического лечения, направленная как на индивидуальную профессиональную амбулаторную помощь, так и на модификацию домашней практики гигиены полости рта, в соответствии с выявленной степенью тяжести, для предотвращения рецидивов и эффективного управления полученными результатами.

Выводы

Данный случай продемонстрировал некоторые осложнения, связанные с изменениями твердых и мягких тканей полости рта, вызванные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и необходимость разработки протокола профилактики, как первичной, так и вторичной, индивидуального для пациента, страдающего патологией с такими обширными последствиями для полости рта, а также постоянного мониторинга через короткие промежутки времени для раннего выявления эрозивных поражений и предотвращения их возникновения.