Цели. Цель работы — представить случай везикулярной буллезной патологии с клиническими проявлениями на слизистой оболочке полости рта.
Материалы и методыПациентка 72 лет, полностью беззубая, обратилась к нам в связи с наличием болезненных симптомов в полости рта. При клиническом осмотре были обнаружены буллы и эрозии на различных участках слизистой оболочки полости рта. Проводится эксцизионная биопсия.
Результаты. Гистологическое исследование и прямая иммунофлюоресценция позволяют диагностировать Mucosal Membrane Pemphigoid (MMP). Пациент получал лечение преднизоном.
Выводы. ПМК — редкое хроническое воспалительное заболевание с аутоиммунной основой. Слизистая оболочка полости рта поражается в 90% случаев. Возможно поражение кожи и других слизистых оболочек. Он вызывается аутоантителами, направленными против компонентов области базальной мембраны. Диагноз должен быть подтвержден гистологическим исследованием и иммунофлюоресценцией. Лечение основано на применении кортикостероидов и иммунодепрессантов. Заболевание характеризуется чередованием фаз обострения и ремиссии клинических признаков и симптомов.
1-ВВЕДЕНИЕ
В своей профессиональной практике стоматолог может столкнуться с патологическими проявлениями слизистой оболочки полости рта, которые требуют нозологической классификации в диагностических целях для наиболее правильного лечения. Прежде всего, необходимо подчеркнуть важность изучения во время стоматологического обследования не только зубных элементов, чтобы предложить план лечения, направленный на восстановление жевательной функции, но и мягких тканей, чтобы иметь возможность выявить все те изменения, которые достойны дальнейшего диагностического исследования. Очень важно исследовать все те поражения, которые после устранения предполагаемой причины не исчезают в течение нескольких недель. Не так важно сразу поставить правильный диагноз, но важно иметь правильное мышление, чтобы правильно решить диагностическую проблему[1]. Несомненно, полезно собрать фотодокументацию для приобщения к делу, чтобы иметь представление об эволюционном потенциале поражения.
Слизистая оболочка полости рта покрыта стратифицированным некератинизированным пахиментозным эпителием на уровне дорса языка, твердого неба, прилежащей десны[2]. Он определяется как стратифицированный, поскольку кератиноциты, преобладающая клеточная популяция эпителия, расположены в несколько перекрывающихся слоев. В глубоких слоях кератиноциты имеют кубическую или цилиндрическую форму, в то время как в поверхностных слоях они имеют уплощенную форму, отсюда и определение эпителия полости рта как павиментозного.
Некератинизированный эпителий состоит из 5-10 порядков клеток, расположенных в три слоя: базальный, шиповатый и поверхностный. Базальный слой состоит из одного порядка метаболически очень активных кубических или цилиндрических клеток, которые опираются через геми-десмосомальные якорные структуры на базовую мембрану, соединяющую эпителий с нижележащей соединительной тканью. Шиповатый слой состоит из трех или более порядков многогранных клеток, соединенных внутриклеточными мостиками, похожими на шипы. В поверхностном слое клетки выглядят уплощенными и более или менее богатыми гликогеном. Кератинизированный эпителий называется так потому, что клетки подвергаются процессу кератинизации, в результате которого они отталкиваются вверх от шиповатого слоя, уплощаются и в их цитоплазме появляются гранулы кератогиалина, образуя зернистый слой. Самый поверхностный слой — роговой слой, образованный клетками с тенденцией к десквамации и часто без ядра, но заполненный кератином, количество которого определяет степень кератинизации эпителия, который можно дифференцировать на ортокератинизированный или паракератинизированный (в первом случае самые поверхностные клетки теряют ядро). Между эпителием полости рта и соединительной пластинкой преддверия находится базальная мембрана, сложная структура, состоящая из трех различных слоев:блестящая пластинкаиплотная пластинка, которые соответственно являются электронно-прозрачными и электронно-плотными при наблюдении с помощью просвечивающего электронного микроскопа, исетчатая пластинка, относительно прозрачная для электронов, в непрерывности с лежащей под ней соединительной тканью пластинки преддверия.
Макроскопически можно разделить элементарные поражения слизистой оболочки полости рта на две группы: связанные с потерей веществаили продуктивные.
Пузырьки и везикулы попадают в категорию поражений с потерей вещества из-за их быстрой трансформации в эрозии или язвы вследствие ранней потери эпителиального покрова поражения, вызванного множественными травмами в полости рта. Они возникают вследствие отслойки между эпителиальными клетками или между эпителием и лежащей под ним соединительной тканью из-за потери когезии и повреждения аппарата клеточного соединения (акантолиз). Буллы обычно крупнее, более 0, 5 см, и могут быть внутриэпителиальными или субэпителиальными в зависимости от места отслоения клеток, которое, соответственно, будет выше базальной мембраны, в толще эпителия, или ниже, в пластинчатом слое. Эрозии обычно возникают в случае внутриэпителиальных булл, а язвы — в случае субэпителиальных булл.
2-МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1-ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Наше внимание привлечено к 72-летней пациентке с подвижными протезами на обеих челюстях, которая жалуется на появление везикулярно-эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта. Эти поражения причиняют ей боль при ношении протезов и приеме пищи. Объективный осмотр полости рта выявляет наличие пузырьков, волдырей, шелушения и диффузных эрозий (рис. 1) на различных участках слизистой оболочки полости рта (слизистая оболочка десны, слизистая оболочка десны, слизистая оболочка нёба).
Рис.1Внутриротовой объективный осмотр показывает везикулярно-буллезные поражения, атрофические участки, шелушение и эрозии на слизистой оболочке нёба
В истории болезни пациент сообщает, что страдает хроническим гастритом и принимает антитромбоцитарную терапию. Пациент направляется на консультацию к дерматологу, во время которой не обнаруживается никаких других поражений кожи или слизистых. Назначаются контрольные гематохимические анализы и, по согласованию с дерматологом, принимается решение о биопсии поврежденной слизистой оболочки для проведения гистологического и иммуногистокинетического исследования с целью установления точного диагноза. После информирования пациентки о процедурах, которым она будет подвергнута, и получения ее информированного согласия проводится эксцизионная биопсия буллезного поражения в области гениталий (рис. 2). Образец берется также с учетом окружающих тканей (рис. 3).
Рис.2Буллезное поражение слизистой оболочки коренных органов, подвергшейся эксцизионной биопсии
Рис.3Во время биопсии чрезвычайно нежный эпителий отделяется от слизистой оболочки просто при хирургической аспирации, оставляя большие участки неэпителизированной ткани
Собранный лоскут ткани делится на две части, одна из которых будет подвергнута гистологическому исследованию, а другая — прямой иммунофлюоресценции (рис. 4). Два образца хранятся в двух отдельных пробирках, содержащих 10% формалина. Анатомопатологическое заключение (рис. 5) показывает деэпителизацию фрагментов слизистой оболочки и наличие лимфоплазматического инфильтрата в соединительной ткани lamina propria. Биохимический анализ крови не выявил повышения уровня циркулирующего IgG. Установлен диагноз доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек (также называемого цикатрициальным пемфигоидом).
Рис.4Образец делится на две равные части, одна из которых будет подвергнута гистологическому исследованию, а другая — прямой иммунофлюоресценции
Рис.5Заключение подтверждает диагностическую гипотезу о принадлежности патологии к группе пемфигоидов
2.2-ЛЕЧЕНИЕ
Учитывая хорошее общее клиническое состояние пациента и широкое распространение поражений слизистой оболочки полости рта, назначена системная терапия преднизоном (1 мг х кг х диета). Когда поражения полости рта частично устранились, препарат был постепенно отменен и заменен на местное лечение на основе клобетазола в адгезивном геле: назначалось 2 аппликации в день продолжительностью один час каждая, препарат помещался внутрь верхнего протеза, который затем использовался как индивидуальная ванночка для лекарств. Также назначаются местные полоскания антисептическим раствором хлоргексидина 0, 2% дважды в день в течение 14 дней. В течении заболевания наблюдаются фазы ремиссии и обострения, при которых поражения появляются вновь (рис. 6-9).
Рис.6Поражения нёба после недельного лечения системными кортикостероидами
Рис.7Интактная слизистая оболочка нёба в фазе ремиссии патологии
Рис.8Появление нового поражения нёба через 2 месяца после лечения
Рис.9Фаза обострения заболевания с появлением поражений мягкого неба через 10 месяцев после окончания терапии
3-ДИСКУССИЯ
Пемфигоид слизистых оболочек или рубцовый пемфигоид — это хроническое, ненаследственное, аутоиммунное воспалительное заболевание, характеризующееся образованием субэпителиальных волдырей[3], которое факультативно поражает слизистую оболочку полости рта (90% случаев)[4] и конъюнктивы[5]. Он преимущественно поражает женщин с пиком заболеваемости на шестом-седьмом десятке лет. Истинная распространенность этого заболевания неизвестна, но оно, безусловно, встречается реже, чем буллезный пемфигоид, другое везикулярно-буллезное заболевание, с которым оно имеет ряд общих аспектов. Слизистая оболочка полости рта является местом полиморфных поражений[6] — от эритемы, шелушения, эрозии, язвы и везикулобуллезного высыпания. Не всегда удается обнаружить пузырьки, характерные для этого заболевания, поскольку они очень хрупкие и легко лопаются, оставляя десквамированную, эрозированную или откровенно изъязвленную слизистую оболочку. Экстраоральные участки, которые могут быть поражены этим заболеванием, в порядке убывания частоты встречаемости: конъюнктива, гортань, гениталии, пищевод и кожа. Области полости рта, где чаще всего локализуются поражения, — это десна, слизистая оболочка альвеолярного отростка, нёбо, слизистая оболочка половых органов и дно полости рта. Десны выглядят покрасневшими и почти всегда ощущается дискомфорт, который может быть не очень интенсивным. Эти покрасневшие участки могут сопровождаться эрозированными, изъязвленными или шелушащимися участками, в этом случае симптомы характеризуются жжением, кровоточивостью, болью при жевании и затрудненным приемом пищи. С течением времени происходит ухудшение всех пародонтальных показателей, так как гигиенические маневры вызывают боль, и пациент часто не хочет выполнять их правильно[7]. Признак Никольского является положительным[8], т.е. легкое трение слизистой оболочки может вызвать образование волдырей. В случае носителей зубных протезов именно трение самого протеза о мягкие ткани вызывает развитие волдырей, которые затем отрываются, оставляя слизистую оболочку эрозированной и болезненной. Глазные проявления могут перерасти в помутнения роговицы и рубцевание(симблефарон). Заболевание характеризуется наличием отложений иммуноглобулинов и компонентов комплемента против компонентов цокольной мембраны (эти отложения можно обнаружить с помощью прямой иммунофлюоресценции). Целевыми антигенами[9] этих антител являютсяламинин 5, гликопротеин, присутствующий в lamina lucida подкожной мембраны, участвующий в эпителиально-соединительном соединении, и 180-килограммовый белковый антиген, известный какантиген доброкачественного буллезного пемфигоида(BPAG2). Циркулирующие антитела обнаруживаются редко. Цикатрициальный пемфигоид слизистых оболочек является слизистым аналогом буллезного пемфигоида, заболевания, которое поражает как мужчин, так и женщин с пиком заболеваемости на седьмом и восьмом десятилетии и при котором часто наблюдается значительное увеличение циркулирующих аутоантител. Эти аутоантитела направлены на белковый антигенBPAG1из 23000 дальтонов, присутствующий в гемидесмосомах кератиноцитов базального слоя[10]. Клинически буллезный пемфигоид похож на рубцовый пемфигоид, но слизистая оболочка рта и другие слизистые оболочки поражаются редко, тогда как кожа поражается в основном на туловище и конечностях, где везикулобуллезным проявлениям часто предшествуют папулезно-эритематозные высыпания[11].
Гистологическое исследование при рубцовом пемфигоиде показывает отделение эпителия от соединительной ткани lamina propria с образованием субэпителиальных булл[12]. При пемфигусе, другом аутоиммунном буллезном заболевании, пузырьки образуются внутри эпителия из-за феномена акантолиза11.
При прямой иммунофлюоресценции вдоль базовой мембраны появляются линейные, гомогенные отложения IgG, что отличает рубцующийся пемфогоид от других везикуло-эрозивных заболеваний, таких как пемфигус и эрозивный лишай. Непрямая иммунофлюоресценция отрицательна (или слабоположительна) для аутоантител к кожно-базальной мембране и межклеточному веществу кожи, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с буллезным пемфигоидом и пемфигусом соответственно[13].
Лечение[14] преследует 3 цели: снизить выработку антител, уменьшить воспаление и предотвратить рецидив. Препаратами выбора являются кортикостероиды, при применении которых необходимо учитывать любые другие сопутствующие системные патологии, такие как гипертония, диабет, остеопороз, глаукома и др. Если поражения расположены только на уровне десны, используется клобетазол в виде адгезивного геля с противогрибковым покрытием, 2 аппликации в день продолжительностью один час каждая, с использованием индивидуальных ванночек для лекарств, изготовленных после снятия слепков дуг, затем сокращение до одной аппликации в день, когда поражения редуцируются.
Если в процесс вовлечено более одного участка слизистой оболочки полости рта, системная терапия преднизоном 1мгхкг/день применяется до ремиссии 50% поражений, а затем постепенно увеличивают масштаб терапии, при необходимости сочетая ее с местным лечением.
Миноциклин (100 мг/день) или дапсон (25-150 мг/день) могут быть использованы в случаях, не отвечающих на это лечение, или у пациентов, которым противопоказано применение системных кортикостероидов. Даже в этих случаях следует дождаться ремиссии 50% поражений, а затем постепенно увеличивать объем терапии, при необходимости сочетая ее с местным лечением.
При наличии полидисперсного поражения системные кортикостероиды сочетаются с другими препаратами, такими как: азатиоприн (1-2 мгх кг/день), циклофосфамид (0, 5-2 мгх кг/день), если присутствует глазное поражение, сульфапиридин (1, 5-3 г/день) или дапсон (25-150 мг/день). При значительной ремиссии поражений постепенно снижайте дозу системных кортикостероидов, сохраняя иммуносупрессию.
Во время терапии кортизоном необходимо контролировать артериальное давление, функцию печени, гликемию, минералометрию костей, электролиты.
Поскольку рубцовый пемфогоид является мультисистемным заболеванием, лечение должно проводиться после консультации с дерматологом.
Mignogna et al[15].успешно вылечил серию из 6 пациентов, резистентных к лечению высокими дозами стероидов и иммуносупрессивными средствами, с помощью внутривенной инфузии иммуноглобулинов. Такое лечение позволило пациентам сэкономить 50% дозы стероидов и иммуносупрессивных препаратов в первые 3 месяца и еще 20% во время поддерживающих циклов. Это исследование подтвердит, что, как и другие муковисцеральные аутоиммунные заболевания, рубцовый пемфигоид может получить пользу от этого вида лечения.
Течение заболевания относительно доброкачественное, но долгосрочный прогноз непредсказуем: некоторые случаи излечиваются, а в других чередуются фазы улучшения и обострений. Если поражены слизистые оболочки глаз, необходимо раннее вмешательство, так как заболевание может привести к потере зрения.
4-ВЫВОДЫ
Во время стоматологического осмотра врачу рекомендуется уделять время осмотру мягких тканей полости рта для выявления любых повреждений и, при подозрении на заболевание, для того, чтобы установить диагностическую процедуру, которая начинается с клинического осмотра и истории болезни, продолжается возможным запросом инструментальных и/или лабораторных исследований и заканчивается, при необходимости, проведением эксцизионной биопсии (удаление всего поражения) или инцизионной биопсии (взятие только части поражения) для проведения гистологического и/или иммуногистохимического исследования. Только строгое соблюдение всех вышеперечисленных этапов приведет к постановке точного диагноза, на основании которого будет проводиться терапия. Следует также подчеркнуть, что полость рта часто является местом поражения, которое может представлять собой лишь одно из проявлений более широкой патологической картины, затрагивающей другие области организма. Сотрудничество стоматолога с другими медицинскими специалистами, несомненно, должно рассматриваться в положительном свете, с целью предоставления пациенту навыков и знаний, которые позволят поставить точный диагноз и своевременно назначить соответствующее лечение.
5-Й ДЕНЬ БЛАГОДАРЕНИЯ
Мы хотели бы поблагодарить доктора Паолу Тото за ее ценное сотрудничество в клиническом ведении этого случая.
6-БИБЛИОГРАФИЯ
[1] Nocini PF. Поражения слизистой оболочки полости рта: элементы дифференциальной диагностики. Suppl ANDI INFORMA 2/2009, Ariesdue Srl
[2] Аллегра Ф, Дженнари ПУ. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Ciba- Geigy edizioni 1991
[3] Скалли К., Ло Муцио Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта: пемфигоид слизистой оболочки. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jul;46(5):358-66
[4] Petruzzi M. Mucous membrane pemphigoid affecting the oral cavity: short review on etiopathogenesis, diagnosis and treatment. Immunopharmacol Immunotoxicol. 2012 Jun;34(3):363-7
[5] Anhalt G. Pemphigoid: bullous and cicatricial. Dermatol Clin 8:701-716, 1990
[6] Capecchi M, Ficarra G, Pagni L. Доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек: клинические и гистопатологические аспекты у 20 пациентов. Minerva Stomat 43: 423-428, 1994
J Periodontol. 2009 Nov;80(11):1765-73
[9] Niimi Y, Zhu XJ, Bystryn JC. Идентификация антигенов рубцового пемфигоида. Arch dermatol 128:54-57, 1992
[10] Ficarra G. Manuale di Patologia e Medicina Orale. McGraw — Hill Libri Italia 1998
[11] Regezi JA, Sciubba JJ. Патология полости рта, от диагностики до терапии. 3-е издание. Antonio Delfino Editore 2001
[12] Ahmed AR, Kurgis BS, Rogers RS. Цикатрициальный пемфигоид. J Am Acad Dermatol 24: 987-1001, 1991
[13] Gombos S, Serpico R. Clinica Odontoiatrica e Stomatologica- Testo Atlante a colori di Patologia e Medicina Orale per Medici ed Odontoiatri- Seconda edizione. Пикчин, 2007
[14] Carbone M, Calogiuri PL, Broccoletti R. Pemphigoid of mucous membranes. Итальянская оральная хирургия 2:89-92, 2010
[15] Mignogna MD, Leuci S, Piscopo R, Bonovolontà G. Intravenous immunoglobulins and mucous membrane pemphigoid. Офтальмология 2008;115(4):752
Для цитирования статьи:
Ди Иорио И. Доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек: отчет о клиническом случае. Пемфигоид слизистой оболочки полости рта: история болезни. Doctor Os 2015;XXVI(2):120-125 ISSN 1120-7140
