В статье описаны результаты нескольких исследований, представленных в литературе, в которых оценивалась эффективность и реальное улучшение, в статистически значимом выражении, от приема топических антибиотиков при лечении участков, пораженных пародонтитом. Однако механическое лечение и эффективный уход остаются важными условиями успеха любого вида пародонтологической терапии.
Причина использования антибиотиков непосредственно в пародонтальном кармане заключается в улучшении соотношения между терапевтическим эффектом и побочными эффектами. Местное применение позволяет препарату достичь высоких концентраций в местах, где инфекция сохраняется даже после механической обработки. Однако местная эффективность препарата может быть снижена из-за его низкой субстантивности. Исследования постоянно направлены на разработку эффективного средства, обеспечивающего постепенное высвобождение препарата в пародонтальный карман. Поэтому в данной статье рассматривается вопрос о том, может ли добавление антибиотиков поддержать классическое лечение пародонтита. I più importanti parametri clinici considerati sono la perdita di attacco clinico e il sanguinamento al sondaggio come suo precursore.
Рациональным основанием для использования антибиотиков местного действия в пародонтальном кармане является улучшение соотношения между терапевтическим эффектом и побочным эффектом. Действительно, местное применение позволяет достичь высокой концентрации препарата в выбранном не отвечающем участке. Тем не менее, местный подход к доставке ставится под угрозу из-за низкой субстантивности препарата в пародонтальном кармане. Задача разработать безопасную систему доставки, которая бы постоянно высвобождала лекарство в кармане, стимулирует новые исследования.
В этой статье будет проведена оценка того, является ли присоединение антибиотика полезным для лечения заболеваний пародонта. Наиболее важными показателями, на которых будет заострено внимание, являются клиническая потеря прикрепления и кровоточивость при зондировании.
Местное применение антибиотиков дает преимущество лечения только тех участков, которые не реагируют на обычные методы лечения, что позволяет избежать побочных эффектов и образования устойчивых бактерий, связанных с системной антибиотикотерапией. Тем не менее, необходимо учитывать недостатки, связанные с этой терапевтической стратегией: плохая субстантивность, фармакологические проблемы, связанные с управлением активным ингредиентом и транспортным средством, а также предполагаемое соотношение затрат и пользы.
Обсуждение
В 1999 году Kinane 1 оценил эффективность трех различных типов антибиотика: волокна, пропитанного тетрациклином, 25% метронидазола в геле и 2% миноциклина в геле.
Исследование проводилось у пациентов, которые не отвечали на классическую пародонтологическую терапию, и включало четыре группы:
- контроль: только масштабирование, 20 пациентов (S);
- тетрациклины в дозе 25%, 19 пациентов (S+Tet);
- метронидазол 25% гель, 19 пациентов (S+Met);
- миноциклин 2% гель, 21 пациент, (S+Min).
Всем пациентам была проведена повторная клиническая оценка через три недели, три месяца и шесть месяцев после применения антибиотиков. В конце исследования все группы показали значительное улучшение в плане уменьшения пародонтальных карманов, усиления клинического прикрепления и снижения индекса кровоточивости десны. Наилучшие результаты были получены в группах, использующих антибиотики в сочетании со скальпированием, со статистически значимыми различиями. В частности, пациенты, лечившиеся волокнами, пропитанными тетрациклином, заживали быстрее остальных, за ними следовали пациенты, лечившиеся миноциклином. Однако следует отметить, что волокна оказывают механическое давление на ткани пародонта, способствуя рецессии десневого края с последующим уменьшением пародонтального кармана.
Последним соображением является необходимость повторять лечение каждые шесть месяцев для поддержания результатов в течение длительного времени. В 1998 году Рудхарт2 в исследовании с разделенным ртом сравнил применение антибиотиков без механического инструментария с классическим скалированием. Исследование было проведено на шестидесяти четырех пациентах, у которых в двух квадрантах использовался метронидазол 25%, а в двух других — обычное шкалирование. Через шесть месяцев во всех квадрантах наблюдалось статистически значимое улучшение по сравнению с исходными показателями независимо от лечения, как клинически, так и микробиологически. Vandekerckhove3 проверил эффективность тетрациклинов на резистентных пациентах, которые не выздоровели при механическом лечении и системном введении антибиотиков.
Через шесть месяцев тетрациклины были эффективны в значительном улучшении всех клинических и микробиологических параметров. Как и в предыдущих исследованиях, следует отметить, что результаты, полученные с помощью этой процедуры, нестабильны во времени, что обязывает пациента часто повторять лечение. Уильямс4 изучал, как улучшить субстантивность антибиотиков местного действия.
В многоцентровом исследовании, включавшем 748 пациентов, он сравнил следующие методы лечения:
- только масштабирование;
- масштабирование + транспортное средство;
- масштабирование + миноциклин, содержащийся в микросферах.
Через девять месяцев третья группа показала лучшие результаты статистического анализа, хотя и недостаточно явные, чтобы быть клинически значимыми. Wilson 5, сравнили применение скальпинга с тетрациклинами в течение пяти лет в исследовании с разделенным ртом. В этом исследовании также сообщалось о схожих результатах для двух групп, но отмечалось, что преимущества местного применения антибиотиков ограничены во времени и что уровень клинической атаки продолжает снижаться у тех пациентов, которые не получают лечение регулярно. В отличие от этого, было вновь продемонстрировано, что регулярно повторяющиеся механические процедуры сохраняют атакующий аппарат от дальнейшего повреждения. Еще одна тема для обсуждения — есть ли польза от сочетания местного лечения антибиотиками и скалирования всей полости рта. Цель состоит в том, чтобы задержать бактериальную реколонизацию обработанных участков, о чем сообщалось в других исследованиях 6 .
В 1997 году Момбелли 7 проверил эту гипотезу на девятнадцати пациентах. В одной исследовательской группе лечение проводилось по протоколу со скальпированием всего полости рта, в другой — только местная антибиотикотерапия. Через шесть месяцев результаты были статистически значимыми в пользу исследуемой группы. Борозды II степени также лучше реагируют на местную антибиотикотерапию по сравнению со скальпированием. Об этом сообщает Тонетти 8, который в ходе многоцентрового рандомизированного исследования протестировал эти две процедуры на ста двадцати семи пациентах. Через шесть месяцев клинические показатели были значительно лучше в группе, получавшей 25% тетрациклиновых волокон. Длительность лечения по времени также должна быть поставлена под сомнение в данном исследовании, поскольку примерно через шесть месяцев на обработанных участках появились признаки рецидива.
Tomasi и Wennstrom 9 , в группе из 103 пациентов (42 курильщика и 61 некурящий), исследовали гипотезу о том, может ли добавление доксициклина 8, 5% (атридокс) к обычному скалированию принести пользу в лечении курящих пациентов с пародонтопатией. Причина, побудившая провести это исследование, заключается в том, что бактерия (Bacteroides Forsytus), которая особенно устойчива к традиционной терапии, присутствует у курильщиков10, 11 . В заключении этого исследования показано, что оба метода лечения эффективны, но не показано достоверное преимущество использования атридокса в дополнение к обычному шкалированию.
Выводы
Традиционное скалирование в сочетании с хорошим контролем наддесневого зубного налета является и остается действенным методом лечения пародонтальной инфекции даже в долгосрочной перспективе. Антибиотики местного действия, с другой стороны, эффективны только в течение короткого периода времени (около шести месяцев). Проблема их низкой субстантивности, несмотря на последние разработки, до конца не решена. На рынке представлено несколько продуктов, все они относительно дороги и сложны в использовании по сравнению с традиционным масштабированием. В настоящее время научные данные свидетельствуют о том, что антибиотики местного действия следует применять у пациентов, состояние которых в остальном стабильно, но локализованные участки рецидивируют.
Еще одно возможное показание касается участков, связанных с инфракостными дефектами, которые не могут быть прооперированы из-за наличия тонких анатомических структур или по эстетическим причинам, когда резекционная операция привела бы к слишком заметным рецессиям. Борозды II степени и курящие пациенты — еще две потенциальные мишени для топической антибиотикотерапии. Также было показано, что рекультивация всех инфицированных участков в полости рта (скальпинг всего рта) помогает повысить эффективность антибиотиков в пародонтальных карманах.
Выбор типа антибиотика по-прежнему зависит от опыта оператора, однако полезно учитывать следующие рекомендации. Терациклины и доксициклин оказывают не только противомикробное, но и противовоспалительное действие, основанное на их способности нейтрализовать коллагеназы. Существенность: в 5 мм кармане щелевая жидкость меняется 40 раз за один час, и антибиотик эффективен только при высоких концентрациях (1, 6 мг/мл в течение 10 дней для тетрациклина). Нанесение волокна занимает приблизительно 8 минут на один зуб при выполнении опытными операторами.
Стоимость составляет около 13 евро на карман, а лечение необходимо повторять каждые шесть месяцев. Решение об использовании местных антибиотиков должно оцениваться в каждом конкретном случае, и в любом случае следует помнить, что механическое лечение с последующим эффективным уходом остается необходимым условием успеха любого вида пародонтологического лечения.
1. Kinane DF, Radvar M. Шестимесячное сравнение трех пародонтальных местных антимикробных методов лечения в постоянных пародонтальных карманах. J Periodontol 1999;70(1):1-7.
2. Rudhart A, et al. Местное применение метронидазола у пациентов с поддерживающим лечением. Клиническая и микробиологическая оценка. J Periodontol 1998;69(10):1148-54.
3. Vandekerckhove BN, Quirynen M, van Steenberghe D. Использование тетрациклин-содержащих волокон с контролируемым высвобождением в лечении рефрактерного пародонтита. J Periodontol 1997;68(4):353-61.
4. Williams RC, et al. Лечение пародонтита путем местного применения микросфер миноциклина: контролируемое исследование. J Periodontol 2001;72(11):1535-44.
5. Wilson TG jr, et al. Tetracycline fibers plus scaling and root planing versus scaling and root planing alone: similar results after five years. J Periodontol 1997;68(11):1029-32.
6. Magnusson I, et al. Recolonization of a subgingival microbiota after scaling in deep pockets. J Clin Periodontol 1984;11(3):193-207.
7. Mombelli A, et al. Клинический ответ на местную доставку тетрациклина в зависимости от общего и местного состояния пародонта. J Clin Periodontol 1997;24(7):470-7.
8. Tonetti MS, et al. Контролируемое многоцентровое исследование дополнительного использования тетрациклиновых пародонтальных волокон в бороздах II класса нижней челюсти с постоянным кровотечением. J Clin Periodontol 1998;25(9):728-36.
9. Tomasi C, Wennstrom JL. Местно доставляемый доксициклин улучшает заживление после нехирургической пародонтологической терапии у курильщиков. J Clin Periodontol 2004;31(8):589-95.
10. Haffajee AD, Socransky SS. Relationship of cigarette smoking to the subgingival microbiota. J Clin Periodontol 2001;28(5):377-88.
11. Zambon JJ, et al. Курение сигарет повышает риск поддесневой инфекции патогенами пародонта. J Periodontol 1996;67(10 Suppl):1050-54.
