Резюме
В данной статье представлен клинический случай немедленной нагрузочной импланто-протезной реабилитации двусторонней боковой беззубой нижней дуги, характеризующейся снижением вертикальной высоты и умеренной мезиоинклинацией элементов дистальнее беззубого зуба. Случай был решен с помощью многофазного и мультидисциплинарного лечения, включающего: пародонтологическую подготовку, ортодонтическое лечение и окончательное протезирование на имплантатах. Целью ортодонтического лечения было восстановление достаточного межархивного пространства для проведения имплантопротезной реабилитации, что было достигнуто с помощью ортодонтических мини-винтов.
После получения необходимой вертикальной высоты было проведено лечение на имплантатах с немедленной нагрузкой, учитывая необходимость как можно скорее установить окклюзионный контакт включенных зубов и наличие необходимых требований для немедленной нагрузки. Использование ортодонтических мини-винтов позволило снизить денто-пародонтальные биологические затраты пациента и время лечения.
Резюме
Использование ортодонтических мини-винтов в мультидисциплинарном лечении с немедленной
нагрузкой имплантатами протезная реабилитация
В данной статье мы представляем клинический случай протезирования с немедленной нагрузкой на имплантаты для реабилитации задней двусторонней эдентулии нижней челюсти, характеризующейся снижением вертикальной высоты и мезоинклинацией дистальных элементов эдентулии. Случай был решен путем многоэтапного и мультидисциплинарного лечения, включающего: пародонтологическую терапию, ортодонтическое лечение и окончательное протезирование на имплантатах. Целью ортодонтического лечения было восстановление достаточного межкорневого пространства для имплантопротезной реабилитации, что было достигнуто с помощью ортодонтических мини-винтов. После получения необходимой вертикальной высоты мы провели имплантологическое лечение с немедленной нагрузкой, чтобы как можно быстрее установить окклюзионный контакт включенных зубов и создать предпосылки для немедленной нагрузки. Использование ортодонтических мини-винтов позволило нам сократить как пародонтальные биологические затраты пациента, так и время лечения.
Lo sviluppo delle più attuali e sofisticate tecniche riabilitative consente al clinico di scegliere, fra le numerose strategie terapeutiche, la più efficace e idonea alla soluzione di ogni specifico caso. Tanto più i casi sono complessi e tanto è più probabile che per la loro soluzione sia richiesto l’intervento di svariati specialisti nel campo odontoiatrico e/o chirurgico. Поэтому очень важно разрабатывать планы лечения в соответствии с принципом мультидисциплинарности.
В реабилитации полости рта в случаях частичного и полного беззубого протезирования имплантология находит особые показания в свете развития высоко предсказуемых и проверенных процедур, способных удовлетворить эстетические и функциональные потребности. Новые знания о макро- и микроструктурах имплантатов и биологии процессов остеоинтеграции привели к двум важным результатам.
1. Ортопантомография перед лечением.
Во-первых, определение концепции конкретного времени нагрузки для каждой клинической ситуации с возможностью немедленной окончательной установки имплантатов с функциональными и комфортными преимуществами для пациента. Во-вторых, наличие различных систем имплантатов, подходящих для разных клинических ситуаций.
2. Фронтальный вид перед обработкой.
В последние годы также наблюдается рост спроса на ортодонтическое лечение со стороны взрослых людей, как по эстетическим, так и по функциональным причинам, а клинические исследования демонстрируют все больше возможностей для ортодонтического лечения взрослых людей.
Proffit et al. в 1998 году опубликовали результаты исследования, проведенного в рамкахThe Center for Disease Control’s Third National Health and Nutrition Examination Surveyи показавшего, что примерно 60% населения нуждается в ортодонтическом лечении как части мультидисциплинарного лечения 1 .
Однако авторы отмечают, что не во всех случаях остаточный зубной ряд обеспечивает адекватное крепление для достижения необходимого перемещения зубов.
Во время несъемного ортодонтического лечения необходимо создать систему сил, позволяющую получать желаемые движения зубов на уровне активной единицы и в то же время контролировать движения зубов в реактивной единице. В некоторых случаях ортодонту необходима максимальная фиксация: она представлена полным отсутствием движений на уровне денто-пародонтальных структур, участвующих в формировании реактивной единицы.
3. Левый боковой вид до лечения. 
4. Вид справа сбоку до лечения.
Для этой цели могут использоваться внутри- и/или внеротовые ортодонтические аппараты, которые не всегда гарантируют максимальную фиксацию и которые, в любом случае, требуют большого сотрудничества со стороны пациента и значительного участия со стороны пародонтальных структур, что может привести к увеличению биологических затрат на само ортодонтическое лечение.
Описание клинического случая
Представлен клинический случай пациента 45 лет, хорошего общего состояния здоровья, некурящего, с частичной эдентулией в третьем квадранте в области 34, 35, 36, 38 и четвертом квадранте в области 44, 45, 46 (рис. 1-4).
В отдаленном патологическом анамнезе пациент сообщил о потере зубов в результате осложнений деструктивных процессов кариеса.
При физическом осмотре не было обнаружено никаких признаков заболевания твердых или мягких тканей. Отмечалась хорошая гигиена полости рта, умеренная мезиоинклинация зубных элементов дистальнее беззубых участков, особенно в 47 и 48, и значительная денто-альвеолярная гиперэкструзия 14, 15, 24, 25, явление, которое, вероятно, было связано с потерей нижних зубных элементов (рис. 3 и 4).
5. Правая эндоральная рентгенограмма после установки минитрубок. 
6. Левая эндоральная рентгенограмма после установки мини-винтов.
Список стоматологических/протезных проблем включал скромный мезиоинклин зубных элементов дистальнее беззубых участков и особенно значительный недостаток вертикального пространства из-за денто-альвеолярного коллапса верхних премоляров.
Поэтому план лечения предусматривал, после тщательной пародонтологической подготовки, ортодонтический этап, направленный на интрузию четырех верхних премоляров, чтобы восстановить вертикальный размер, утраченный в задне-латеральных секторах, и таким образом реабилитировать беззубые участки.
Поэтому было решено построить систему сил, которая была бы как можно более прямой. Цель заключалась в том, чтобы добиться только желаемых движений без потери фиксации. С этой целью были установлены ортодонтические мини-винты, представленные системой Aarhus Ancorage System, диаметр которых составляет 1, 7 мм, а длина 9, 6 мм (рис. 5 и 6).
7. Вид верхней окклюзии во время приложения упругих сил. 
8. Вид слева сбоку во время приложения упругих сил. 
9. Вид справа сбоку во время приложения упругих сил.
Этот выбор позволил ортодонтически задействовать только четыре премоляра, которые представляли собой активную единицу. Учитывая значительную интрузию, минитрубки были установлены вестибулярно, в межрадикулярных пространствах, а также в нёбной области; это должно было обеспечить результирующий вектор силы, который предотвращал нежелательные вестибуло-палатальные наклоны.
На уровне 14 и 15 был приложен пассивный прямоугольный сегмент стальной дуги размером 0, 016 дюйма х 0, 022 дюйма, в то время как слева силы были приложены индивидуально к каждому зубу, чтобы также исправить дисто-ротацию, очевидную особенно на уровне 24.
10. Правая боковая эндоральная рентгенограмма
до имплантации протеза. 
11. Левосторонняя эндоральная рентгенограмма
Протез перед имплантацией.
Силы, приложенные с помощью эластичных эластомерных лигатур, заменяемых каждые три недели, составляли 25 грамм на зуб (рис. 5-11).
После того, как была достигнута интрузия верхних премоляров, была проведена реабилитация нижних интеркалированных беззубых седловин с помощью имплантатов с немедленной остеоинтеграцией.
Импланто-протезная реабилитация позволила избежать вмешательства на зубных элементах, которые не требовали протезирования, и сделать протезную ферму
на опорах, которые не совсем подходили.
Наличие двух нижних элементов в позиции 3 с короткой клинической коронкой, двух дистальных абатментов в позиции 7 мезиоинклинально, потребовало бы различной предпротезной обработки. Немедленная нагрузка имплантатов позволила противопоставить антагонистический окклюзионный упор зубным элементам сразу после их внедрения.
Этап имплантации-протезирования
Предварительное планирование имплантации проводилось на основании данных, полученных при клиническом эндооральном осмотре (рис. 2-4), эндооральной рентгенографии (рис. 10 и 11), ортопантомографии (рис. 1) и осмотра слизистой оболочки, проведенного с помощью диагностического шаблона.
На основании этого анализа можно было определить морфологию костного гребня и наличие кератинизированной ткани.
Таким образом, было возможно классифицировать костные гребни как Mish и Judy 2 класс B с хорошо представленной кератинизированной тканью (около 12 мм), что позволяет проводить имплантологические операции без необходимости реконструкции твердых и мягких тканей.
Хирургический этап проводился под плессической анестезией (Цитокартин 1: 80 000)
и включал в себя гребневой разрез двух беззубых седел, отслойку лоскутов в их десневой части, стандартную подготовку альвеол имплантатов и трансмукозальную установку, направляемую хирургическим стентом, трех имплантатов с каждой стороны диаметром 4.3 в области премоляров и диаметром 5, 0 в области первых моляров, все длиной 13 мм (Replace Select — Nobel Biocare).
12. Окончательный окклюзионный вид.
После проверки момента установки (35-40 Н) и устойчивости к вывинчиванию (35 Н) имплантатов, к ним были присоединены предварительно изготовленные легкие абатменты (Nobel Biocare).
13. Заключительный левый боковой вид. 
14. Окончательный вид справа сбоку.
По показаниям этого метода был снят оттиск положения имплантатов и обработан в лаборатории для изготовления временных протезов из смолы с армированием из сплава стеллита. Временные протезы были зацементированы на следующий день после операции, в течение 24 часов после операции (Temporary pack).
Через четыре месяца после заживления имплантаты были клинически и рентгенологически проверены на остеоинтеграцию и проведено окончательное протезирование (рис. 12-14). Простые стойки абатментов были заменены на индивидуальные фрезерованные стойки, на которые были зацементированы металлокерамические протезы (Improve — Nobel Biocare), состоящие из трех элементов, соединенных с каждой стороны (рис. 15).
Обсуждение и выводы
Реабилитация беззубого седла может потребовать восстановления достаточного межзубного пространства, утраченного из-за экструзии элементов зубов-антагонистов. В показанном случае терапевтическая программа фактически включала несколько этапов, представленных пародонтологической подготовкой, ортодонтическим лечением и завершением протезирования на имплантатах. Для восстановления вертикального размера на уровне беззубых седловин ортодонтическое лечение предусматривало приложение силы только на соответствующие зубы, закрепляя интрузивные силы на уровне ортодонтических имплантатов, установленных билатерально как в вестибулярной, так и в нёбной области 22 . Таким образом, результирующие векторы интрузивных сил проходили очень близко к центру сопротивления четырех верхних премоляров, чтобы получить желаемое движение наиболее прямым способом с возможностью избежать нежелательных движений на уровне реактивной единицы, которая представлена ортодонтическими имплантатами.
Таким образом, можно построить систему сил, которая приводит к снижению денто-пародонтальных биологических затрат как на уровне активной единицы, так и на уровне реактивной единицы.
15. Ортопантомография в конце лечения.
Кроме того, это значительно сокращает продолжительность ортодонтического лечения.
Для того чтобы как можно быстрее установить окклюзионный контакт интрудированных верхних премоляров, была рассмотрена возможность проведения немедленной нагрузки. Новые показания к нагрузке на имплантаты означают, что время ожидания, предусмотренное протоколами Гетеборгской школы №3 профессора Бранемарка, превышено. Время загрузки теперь может быть определено исходя из конкретных особенностей конкретного случая. Для осуществления немедленной нагрузки необходимо соблюдение условий для достижения оптимальной первичной стабильности 8 : соблюдение хирургической процедуры, соответствующей типу качества кости, обнаруженному интраоперационно, использование имплантатов с макроструктурой, подходящей для места имплантации, и обработанных поверхностей с микрошероховатостью 4 . Соблюдение этих показаний позволяет поддерживать микродвижения тела имплантата на уровне менее 150 A, предел, за которым существует риск не заживления костной мозоли при тесном контакте кости и имплантата, а интерпозиции соединительной ткани, что приводит к фиброинтеграции 5 . Клиническая проверка необходимой стабильности имплантата обеспечивается контролем силы введения фиксатора; при моменте завинчивания выше 35N и ниже 45N и моменте отвинчивания выше 30-35N можно сразу нагружать имплантаты. В нашем случае эти условия были выполнены благодаря наличию большого костного гребня (класс 2 по Cawood JJ и Howell RA) 6 и качеству кости, соответствующему второму классу по Lekholm U и Zarb GA 7 , что позволило провести стандартизированную хирургическую процедуру с оптимальными значениями момента завинчивания и вывинчивания.
— Джакомо Марио Грассо*
— Антонио Ачилли**
— Антонио Каррасси***
— Карло Кьявенна
— Франческа Вентрини
— Джованна Гараттини****
* Преподаватель по ортодонтии CLOPD, Миланский университет
** Доктор философии в области протезирования на имплантатах, Миланский университет
*** Полный профессор одонтостоматологических заболеваний, Миланский университет
