Медико-правовая важность сбора как можно большего количества элементов об общем состоянии здоровья стоматологического пациента
Фундаментальным аспектом первого подхода к стоматологическому пациенту, который часто недооценивается и игнорируется, часто остается на заднем плане, является общая медицинская и специфическая стоматологическая история.
Слово анамнез, как и многие медицинские термины, происходит от греческого ἀνÜ-μνησι (воспоминание) и представляет собой письменный и непосредственный сбор пациентом (на основе того, что он знает и помнит) целого ряда сведений, касающихся его привычек и состояния здоровья. В этом смысле правильнее говорить о физиологическом анамнезе (общая картина жизни и привычек пациента), ближайшем патологическом (последние заболевания и вмешательства, принимаемые лекарства), отдаленном патологическом (прошлые заболевания и вмешательства) и семейном анамнезе (экспресс-исследование состояния здоровья ближайших родственников, для оценки генетической предрасположенности к развитию конкретных патологий).
В стоматологии анамнез обычно проводится в более «сокращенном» формате, но все же достаточно полно, чтобы знать общее состояние пациента и иметь возможность безопасно оперировать. На самом деле анамнез чрезвычайно важен не только в ближайшем будущем для стоматолога (и, следовательно, для здоровья пациента), но и с чисто медико-юридической точки зрения в случае последующего судебного разбирательства. Время, необходимое для заполнения бланка, составляет в среднем 5 — 10 минут, поэтому его обязательно стоит попросить у пациента.
Когда пациент садится в кресло стоматолога, он уже должен заполнить Форму о сборе и обработке персональных данных (Форма конфиденциальности) и Лист анамнеза; позже, после осмотра и диагностики, перед началом лечения — Форму согласия и принятия стоматологического лечения.
Помимо юридических и бюрократических аспектов, на которых я не намерен останавливаться, представляется очевидным, что на практическом уровне пациент, обратившийся в стоматологический кабинет для проведения простого снятия налета, пломбирования или эндодонтического лечения (пациент, у которого «болит зуб»), вместо того, чтобы пройти более сложное хирургическое вмешательство (например, имплантологическую операцию или удаление удаленного зуба мудрости), могут задаться вопросом «зачем» такая форма истории болезни и «испугаться» множества вопросов. «Доктор, к чему все эти вопросы, неужели так опасно то, что я должен делать? Задачей стоматолога будет объяснить, что это необходимая практика, часто с вопросами, которые слишком подробны в отношении того, что на самом деле нужно делать, но которая на самом деле позволяет лучше узнать пациента и его здоровье, и работать с максимальной безопасностью даже при самых простых процедурах (гарантируя врачу и пациенту адекватную защиту с медико-правовой точки зрения).
Можно получить непосредственно из Интернета (и из многочисленных текстов) конкретный справочный лист общего и стоматологического анамнеза, который может быть, по усмотрению врача, изменен и интегрирован по желанию.
Общий медицинский анамнез включает вопросы, которые обычно легко понять пациенту (который, в случае сомнений, обратится за разъяснениями к стоматологу), чтобы ответить на них, просто отметив ДА или НЕТ; на другие, в зависимости от ответа, будет предложено указать более подробно в отведенном месте.
Примером общего анамнестического листа, который должен быть представлен пациенту, является следующий:
-
Имел госпитализацию и/или заболевания определенной структуры за последние 2/3 года (с местом для указания);
Страдал или страдает рядом патологий, которые перечислены (с пробелами для уточнения);
Были ли у вас когда-нибудь аллергические реакции (с особым акцентом на анестетики и лекарства, очевидно, подлежащие уточнению);
делали ли вам когда-нибудь местную анестезию (своего рода «страховочное» повторение предыдущего вопроса, чтобы выяснить, была ли у пациента уже анестезия, и если да, то какие реакции у него/нее были);
принимает ли в настоящее время какие-либо лекарства (с указанием сроков и дозировок);
вы курите (курение является фактором риска для многих общих патологий, а также стоматологических патологий, таких как пародонтит, и ставит под угрозу заживление тканей в случае хирургического вмешательства и остеоинтеграцию имплантатов в случае имплантологии);
беременна (обычно пациентка сообщает об этом самостоятельно, но это должно быть документально подтверждено);
проходит или проходил лечение радиотерапией / химиотерапией / бисфосфонатами (остеонекроз челюстей, вызванный бисфосфонатами, является широко документированной клинической реальностью, разрушительной и травмирующей для пациента, и как таковое представляет собой осложнение, которого следует избегать, следуя специальным рекомендациям);
образует гематомы и/или легко опухает, кровоточит при ранении (показательно, особенно если требуется хирургическое вмешательство);
Как видно, общая история болезни гораздо богаче и подробнее, чем конкретная стоматологическая история, по очевидным причинам. Часто пациент склонен опускать — забывать — минимизировать некоторые важные детали о своем общем состоянии здоровья, о текущих или предыдущих патологиях, о перенесенных операциях, о принимаемых лекарствах, о возможных аллергиях («доктор, я совершенно здоров, у меня была легкая операция на сердце десять лет назад, я принимаю полтаблетки этого и полтаблетки того», а потом мы обнаруживаем, что у него клапан сердца и он абсолютно подвержен риску бактериального эндокардита, просто для примера. ), в то время как она гораздо богаче деталями и объяснениями о состоянии его здоровья зубов, которые являются реальной причиной, по которой он сидит в кресле стоматолога.
