Цели. Оценить выживаемость постэкстракционных имплантатов, установленных в передних секторах верхней челюсти, и проанализировать технику установки имплантатов и параметры, которые необходимо учитывать для минимизации физиологического процесса резорбции кости в постэкстракционной имплантологии.
Данные, источники и выбор статей. Поиск по Medline (PubMed) был использован для анализа данных литературы о факторах, которые могут влиять на резорбцию кости при установке постэкстракционных имплантатов, а именно: техника удаления, положение имплантата, размещение трансплантационного материала, эндодонто-пародонтальные поражения.
Результаты. Постэкстракционная установка имплантатов — это техника с высокой предсказуемостью и процентом успеха. Ранняя установка имплантата в постэкстракционное гнездо не предотвращает резорбцию кости после удаления зуба, однако существуют факторы, которые могут минимизировать эту резорбцию.
Выводы. Несмотря на высокий процент успеха, необходимы долгосрочные исследования для определения выживаемости имплантатов, установленных в постэкстракционных участках верхней челюсти. Особое внимание следует уделить эстетическому результату.
Немедленная установка имплантата и резорбция кости: обзор литературы
и прогноз клинических возможностей
Цели. Оценить выживаемость имплантатов, установленных сразу после удаления зуба в верхней челюсти, и проанализировать хирургические техники и параметры, которые необходимо учитывать для минимизации физиологической резорбции кости после немедленной установки имплантата.
Данные, источники и анализ литературы. Был проведен электронный поиск в Medline (PubMed) для анализа факторов, которые могут влиять на физиологическую резорбцию кости: хирургическая техника, положение имплантата, костная пластика, периапикальное поражение.
Результаты. Немедленная установка имплантатов — предсказуемая техника с высоким процентом успеха. Она не предотвращает резорбцию кости после удаления зуба, но есть некоторые параметры, которые необходимо учитывать, чтобы минимизировать саму резорбцию кости.
Выводы. Несмотря на высокий процент выживаемости, необходимо больше долгосрочных исследований для оценки успеха имплантатов, установленных сразу в свежие экстракционные гнезда в верхней верхней челюсти. Особое внимание следует уделить эстетическим результатам.
Концепция остеоинтеграции, представленная Бронемарком, и установка зубных имплантатов для замены разрушенных зубов произвели революцию в канонах реабилитации полости рта. Сорок лет назад был установлен первый имплантат для замены отсутствующего зуба (Brånemark et al., 1969), и это событие открыло новые реабилитационные и эстетические возможности 1 . Целью первичной имплантологии была стабильность периимплантатных мягких тканей и выживание самого имплантата. С годами огромная популярность хирургии имплантатов привела к тому, что эстетический фактор стал не менее важным, чем стабильность самого имплантата.
Многочисленные исследования продемонстрировали высокую предсказуемость реабилитации с опорой на имплантаты и высокую долгосрочную выживаемость внутрикостных имплантатов.
Фактически, 5-летняя выживаемость составляет около 95%, а 10-летняя — более 89% (Pjetursson et al., 2004)2 . В обзоре литературы Belser et al. (2011) сообщили, что имплантаты, установленные в эстетических секторах передней верхней челюсти, имеют такие же показатели выживаемости и успешности, как и в других секторах 3 .
Генри и др. сообщили о 96% проценте успеха имплантатов, установленных при реабилитации одного зуба в передней верхней челюсти, что сопоставимо с показателями выживаемости имплантатов, о которых сообщается в литературе, однако в 9% случаев не удалось достичь эстетического результата 4 .
Это подчеркивает важность эстетической ценности как фундаментального фактора, определяющего успех имплантации и удовлетворенность пациента.
С течением времени и развитием техники установки имплантатов все чаще предпринимаются попытки сократить общую продолжительность лечения, поэтому все большее внимание уделяется срокам установки.
В консенсусном отчете(Hämmerle et al., 2004) было выделено несколько преимуществ немедленной установки имплантатов в постэкстракционные альвеолы, таких как сокращение общего времени лечения и количества хирургических процедур 5 .
Однако есть и недостатки, включая морфологию постэкстракционной альвеолы и несоответствие между анатомией корня и формой зубного имплантата, что приводит к несоответствию между альвеолой и ложем имплантата с большими трудностями в достижении первичной стабильности имплантата.
На самом деле, если в традиционных имплантатах стабильность достигается за счет контакта имплантата с новообразованной костью в альвеоле, то в постэкстракционных имплантатах имеется дефект кости, и стабильность может быть достигнута только за счет фиксации имплантата в апикальной части хирургического участка, как минимум в 4-5 мм кости 5-7 .
Кроме того, следует учитывать остаточный дефект кости между имплантатом и стенками альвеолы, а также процессы ремоделирования и резорбции, которые происходят после удаления зуба 8 .
Считалось, что установка имплантатов после экстракции может сохранить размер кости, а также минимизировать беззубый период и общее время лечения 8-12 .
Хотя некоторые авторы предположили, что ранняя установка имплантатов в постэкстракционное гнездо может предотвратить физиологическую резорбцию кости после удаления зуба (Lindquist et al., 1988; von Wowern et al., 1990), более поздние исследования поставили под сомнение эту возможность 13-18 .
Материалы и методы
С помощью обзора литературы были оценены методы постэкстракционной установки имплантатов и параметры, которые необходимо учитывать для минимизации физиологического процесса резорбции кости.
Техника экстракции
Хирургические этапы постэкстракционной имплантологии включают: удаление скомпрометированного зуба с лоскутом доступа или без него; подготовка места имплантации и установка имплантата с возможной регенерацией; герметичное закрытие места операции.
Извлечение должно проводиться как можно менее травматичным способом.
Основополагающей частью удаления зуба в эстетической зоне, подлежащей последующей реабилитации с помощью имплантатов, является сохранение вестибулярной коры. Разрез вестибулярного лоскута часто может быть полезен для лучшей видимости контуров альвеолярного отростка и во избежание разрывов мягких тканей.
Когда требуется лучший доступ к корню и/или зубу, а значит, и к альвеолярной полости, рекомендуется внутрипульпарный разрез, стараясь сохранить точную фестончатость десневого края. В случае неинтегрированности стенок альвеолярного отростка и, следовательно, необходимости дополнительных регенеративных процедур, рекомендуется делать разрезы, расходящиеся в коронально-апикальном направлении для получения лоскута большей общей толщины.
Для отделения мягких тканей от остальной части зуба рекомендуется использовать периотом; этот инструмент следует размещать как можно апикальнее, чтобы отделить наиболее корональную часть периодонтальной связки от цемента зуба. Силы не должны прикладываться к зубу в вестибуло-палатальном/язычном направлении, так как это может привести к нарушению буккальной кортикальной части альвеолы.
Вместо этого могут быть применены вращательные силы и силы в корональном и мезио-дистальном направлениях.
Для выполнения мезиальной или дистальной остэктомии и облегчения экстракции иногда может потребоваться использование высокоскоростных вращающихся инструментов. Для наилучшего сохранения твердых тканей не следует проводить остэктомию на буккальной стороне.
После извлечения необходимо тщательно осмотреть стенки гнезда, чтобы оценить их целостность. Гнездо тщательно кюретируется и обильно промывается физраствором. Необходимо оценить степень кровотечения, чтобы сформировался стабильный тромб и начались последующие этапы заживления 7, 8, 19 .
Диагностика и установка имплантата
Основными факторами, которые необходимо проанализировать при установке имплантата сразу после удаления зуба, являются:
- стабильность мягких тканей периимплантата;
- толщина вестибулярной кости;
- любые периапикальные инфекционные процессы;
- направление и глубина введения имплантата;
- периимплантатный дефект кости и возможное сохранение GBR и гребня.
Эстетический и функциональный успех реабилитации с использованием имплантатов зависит от трехмерного положения имплантата в альвеолярной кости. Имплантат следует рассматривать как апикальное продолжение протезной реконструкции, и именно оно должно определять местоположение имплантата 20, 21 .
Эта концепция известна как хирургия, ориентированная на протезирование, т.е. имплантат должен быть установлен там, где его можно правильно протезировать.
Это отличается от предыдущей концепции установки имплантата, определяемой анатомией кости. Трехмерное позиционирование имплантата имеет первостепенное значение: слишком большое вестибулярное направление, помимо осложнения соответствующей ортопедической реабилитации, может привести к дегисценции кортикальной кости вестибулярной кости и высокому потенциалу резорбции десны. Фактически, плечо имплантата должно быть расположено не менее чем на 2 мм латеральнее буккального костного гребня 22 .
Имплантаты, установленные в постэкстракционной альвеоле, не могут, как уже говорилось ранее, противодействоватьintoto изменению размеров альвеолярного гребня вследствие резорбции кости; однако правильное позиционирование в вестибуло-палатальном направлении имеет фундаментальное значение для наилучшего сохранения кортикальной кости вестибулярной кости.
Клиническое исследование, проведенное Evans и Chen (2008), показало, что имплантаты, плечи которых располагались вестибулярно — или совпадали с линией, проходящей через шейные края соседних зубов — приводили к в три раза большей вестибулярной рецессии тканей, чем при расположении имплантатов в более язычном направлении (1, 8против0, 6 мм) 23, 24 .
Что касается оптимального буккоязычного размещения, Buser et al. (2004) рекомендуют устанавливать имплантаты на расстоянии 2 мм палатально от появления соседних зубов, чтобы обеспечить адекватное поддержание толщины вестибулярного костного гребня, который, как было показано, в значительной степени определяет степень рецессии вестибулярной ткани 25 .
Для правильного планирования необходимо также оценить мезио-дистальное пространство, доступное при установке одиночных имплантатов.
Имплантат, установленный слишком близко к соседнему зубу, может привести к потере межпроксимальной кости, что приводит к разрушению сосочка 34, 35 .
Исходя из этих соображений, было определено, что имплантат следует устанавливать на минимальном расстоянии 1, 5-2 мм от соседнего зуба, а в случае установки нескольких имплантатов следует сохранять промежуток 3-4 мм.
Графтинг
Теория о том, что установка имплантата после экстракции может предотвратить резорбцию кости после экстракции, была опровергнута несколькими клиническими исследованиями на собаках. Авторы обнаружили вертикальные буккальные кортикальные резорбции 2, 6 мм, 2, 5 мм и 2, 8 мм при установке имплантатов в постэкстракционные участки 15-18 .
Трансплантация кости или синтетических материалов в альвеолу после установки имплантата может частично противодействовать горизонтальной резорбции, которая происходит после удаления зуба, а также использоваться для покрытия дегисценции кости и фенестраций 6 . Заменители костного трансплантата сохраняют более стабильный объем с течением времени, так как имеют более медленную скорость резорбции, чем аутологичная кость.
Эта характеристика делает их более подходящими для заполнения периимплантатных пространств и поддержания горизонтального объема кости 26 . Iasella et al. сравнили показатели, полученные у пациентов, альвеолы которых были заполнены аллогенным материалом FDBA и покрыты коллагеновой мембраной, с показателями, полученными у пациентов, альвеолы которых зажили без трансплантационного материала.
Результаты показали, что уменьшение толщины в гребневой кости в среднем составило 1, 7 мм; однако в альвеолах, где было проведено сохранение гребня, уменьшение составило всего 1, 2 мм.
Поэтому костная пластика ограничила горизонтальную резорбцию постэкстракционного альвеолярного гребня. Что касается вертикальной атрофии, изменение значений высоты вестибулярной коры уменьшилось с 1, 3±2, 0 мм в альвеоле у пациентов с трансплантацией костного заменителя до 0, 9±1, 6 у пациентов без трансплантации. Однако для резорбции в нёбно-язычной коре авторы не обнаружили статистически значимой разницы между значениями 22, 25, 27 .
В некоторых случаях, как показывают приведенные выше значения, вертикальное наращивание кости было обнаружено там, где проводилось сохранение гребня.
Вертикальная и горизонтальная резорбция кости после установки имплантата после экстракции
Толщина вестибулярной кортикальной кости и зазор между имплантатом и вестибулярной кортикальной костью имеют большое значение для влияния на горизонтальную резорбцию альвеолярного гребня после экстракции 28 .
Исследование Huynh Ba и др. показало, что лишь небольшая часть верхнечелюстных зубов во фронтальной области имела толщину вестибулярной кости больше или равную 2 мм (6, 5%) 29 . Толщина 78 процентов зубов была менее 1 мм, а 46 процентов — менее или равна 0, 5 мм. Lindhe et al. продемонстрировали, что средняя горизонтальная резорбция альвеолярного гребня составила 1, 2 мм у пациентов с тонкой вестибулярной корой (
Аналогичным образом были измерены показатели вертикальной резорбции: -1, 2 мм против -0, 4 мм соответственно у пациентов с кортикальной 1 мм. Поэтому представляется, что тонкая кортикальная кость вестибулярной кости может привести к более высокой степени резорбции как вертикального, так и горизонтального костного гребня 23 .
Spray et al. (2000) в исследовании, проведенном на основе анализа показателей периимплантатной кости, измеренных на 3061 имплантате, также независимо друг от друга пришли к такому же выводу.
При толщине кортикальной кости вестибулярного аппарата более 1, 8 мм наблюдается меньшая потеря толщины букко-палатальной кости по сравнению с участками с более тонкой кортикальной костью 30 .
С чисто статистической точки зрения, 1, 8 мм толщины кортикального слоя кости можно определить как критическое значение, ниже которого оператору следует ожидать более выраженной резорбции гребневой кости как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении.
Что касается заполнения периимплантатного дефекта в альвеоле, Lindhe et al. продемонстрировали, что в процентном выражении оно было более последовательным в случае небольших костных дефектов. Использование биоматериалов для введения в альвеолу в этом случае может улучшить результат лечения 23 .
Эндодонто-пародонтальные поражения
Некоторые исследования в прошлом рекомендовали не устанавливать постэкстракционные имплантаты в эндодонтически или пародонтально инфицированном участке; однако на сегодняшний день в литературе существует общее мнение о высокой выживаемости даже в таких случаях. Lindeboom et al. сообщили о 92% выживаемости одиночных постэкстракционных имплантатов в инфицированных участках, при этом частота осложнений была не выше, чем в неинфицированных гнездах27, 31 .
Novaes et al. (2004) также сообщают о благоприятном прогнозе для эндодонтически инфицированного участка при условии его правильного лечения и очистки.
Наличие грануляционной ткани на самом деле является признаком бактериального поражения, вызывающего воспаление, которое приводит к усилению резорбции кости.
Эта ткань при правильном удалении позволяет появиться здоровой ткани.
Такой подход, наряду с предоперационным введением антибиотиков, позволяет контролировать количество воспалительной ткани, вызывающей резорбцию 32 . В то время как апикальное поражение эндодонтического происхождения позволяет немедленно установить постэкстракционный имплантат, поскольку объем кости, вовлеченной в процесс и подверженной резорбции, уменьшается, тяжелое поражение пародонта может препятствовать установке имплантата, разрушив большую часть альвеолярного гребня и часть кости, присутствующей в неповрежденной альвеоле. Поэтому предоперационная рентгенологическая оценка с использованием трехмерных изображений для оценки морфологии остаточной кости имеет первостепенное значение 33 .
Именно тяжесть и тип этих воспалительных процессов в пародонте будут определять выбор врача в пользу установки имплантата сразу после удаления или позднее, после заживления альвеолы.
Результаты и выводы
Были проанализированы предсказуемость, выживаемость, хирургическая техника, план лечения и преимущества/недостатки постэкстракционной установки имплантатов в эстетической зоне верхней челюсти. Хотя невозможно полностью противостоять резорбции кости, характерной для постэкстракционного гнезда, преимущества постэкстракционной имплантологии — по сравнению с традиционной техникой, при которой время заживления гнезда составляет около 3-6 месяцев — в основном касаются сокращения общего времени реабилитации.
Эстетический результат и выживаемость сопоставимы с результатами, полученными в других областях полости рта и при использовании неимплантатов, даже если в отношении эстетики необходимы дальнейшие исследования из-за сложности стандартизированной оценки.
Пересадка костного заменителя в периимплантатный дефект является золотым стандартом для ограничения резорбции, которая, тем не менее, имеет место и, по-видимому, в основном связана с анатомией альвеолярного гребня.
Таким образом, эта техника оказывается весьма предсказуемой и имеет высокий процент успеха.
