Клинический случай от лечения апикорадикулярной кисты до импланто-протезной реабилитации с «restitutio ad integrum» фонетической и эстетической жевательной функции
Введение: Дистальный эдентулизм — это отсутствие последних зубов в зубной дуге: в таких случаях обычный мостовидный протез невозможен из-за отсутствия боковых опор. Лечение с помощью имплантатов может стать хорошей альтернативой съемным зубным протезам.
Резюме: Клинический случай, от хирургического удаления (Exeresis)
апикорадикулярной кисты в гемимандибуле до последующей импланто-протезной реабилитации в нижней и верхней дуге, с восстановлением нормальной эстетической, фонетической и жевательной функций;
Материалы и методы: В апреле 2011 года пациент, мужчина 50 лет, заядлый курильщик, с плохой гигиеной полости рта, работающий техником-металлургом, поступил ко мне на прием с неудовлетворительным состоянием всей верхней и нижней зубной дуги, как с эстетической, так и с функциональной и жевательной точки зрения;
Фото 1:первичная экстраоральная фотография
Диагностический путь, предшествующий имплантологическому лечению, включает в себя
анамнез (сбор информации об общем состоянии здоровья и всех предыдущих стоматологических процедурах)
, а также объективное и инструментальное клиническое обследование;
История удаленной патологии показывает, что:
Пациентка в марте 2007 года посетила стоматолога
по поводу чрезмерной припухлости от апикальной гранулемы элемента 45 в нижней дуге, потребовалась компьютерная томография. Dentascan (фото 2-3-4-5) для более точной рентгенологической диагностики;
фото 2 -3 тс дентаскан
pics 4 -5 tc dentascan
В заключении радиолога диагностировано: в месте нижнего 44, имеется круглое остеолитическое образование диаметром 1 см, относящееся к апикальной гранулеме;
В месте 45, в вестибулярной стороне мягких тканей, имеется круглое гиперденсивное образование
вероятно металлическое, локализованное в мягких тканях, диаметром около 6 мм.
Поэтому была проведена только девитализационная терапия
нижнего элемента 45, который был запломбирован;
В январе 2010 года в той же области проблема повторилась, и пациентка обратилась к другому стоматологу, который попросил сделать рентгеновский снимок Opt для более точной диагностики имеющейся патологии;
Коллега, ознакомившись с ортопантомографией, ограничился ретенцией канала того же нижнего элемента 45 и авульсией 47, чтобы устранить ранее существовавший несъемный мост в правом гемиархе.
Игнорирование наиболее компрометирующего аспекта, который уже существовал некоторое время, т.е. кистозное образование в нижней правой 45-44 области
;
Через несколько месяцев, в июле 2010 года, пациент, несмотря на себя, был вынужден в очередной раз принять необходимые меры предосторожности и срочно обратился в областную больницу в отделение челюстно-лицевой хирургии, где в результате объективного клинического обследования выяснилось, что у него кистозная опухоль правой получелюсти с сопутствующим присутствием металлического тела, и было предложено сделать КТ-сканирование нижнечелюстного зуба; (фото 7-8)
фото 7 — 8 tc dentascan
отчет Dentascan Tc нижней челюсти показывает:
Гранулема апикально 45, которая распространяется в области
44,
(где есть остатки зубов);
Инородное тело с металлической плотностью оценивается в мягких тканях
правого полулуния.
Рекомендуется операция по восстановлению правой гемимандибулы;
В октябре 2010 года пациенту была проведена операция, диагноз которой включал:
Апикорадикулярная киста правой гемимандибулы.
Операция под местной анестезией, после подготовки мукопериостального лоскута
от 43 до 46, с эксерезом апикорадикулярной кисты
с авульсией 45 и шелковым швом.
Проведение антибиотикотерапии и обезболивающей терапии в домашних условиях;
Гистологический отчет примерно через 20 дней показывает: фрагмент стенки кисты с частичной плоской эпителиальной выстилкой, с присутствием некоторых кристаллов холестерина и умеренным хроническим перицистическим воспалительным инфильтратом.
Рекомендуется провести контрольный осмотр через 2 месяца,
после Rx-ортопантомографии; (фото 9)
Спустя 5 лет пациент, после многочисленных взлетов и падений в различных стоматологических клиниках, которые он посещал, пришел к выводу о необходимости реабилитации с помощью протезирования на имплантатах, с целью восстановления необходимых физиологических функций жевания
и фонетики, а также эстетики, от которых он был скомпрометирован и травмирован психологическим дискомфортом, вследствие целого ряда ятрогенных повреждений и плохой интуиции на тему одонтостоматологических патологий, встреченных
во время посещения предыдущих стоматологических кабинетов и радиологических исследований.
Для предварительного планирования имплантации я провожу:
Внутриротовое объективное обследование;
Трансмукозальное обследование и измерение толщины кости;
Опт и Тс конусно-лучевые 3d радиографические исследования с радиологическим шаблоном;
Стандартные предоперационные лабораторные исследования;
Изучение моделей, установленных на артикуляторе; (фото 10-11)
Фото 10-11 Артикуляционные модели — радиологический шаблон;
Цифровая ортопантомография показывает заболевание пародонта на элементах 21-33 с наличием апикальных гранулем, поэтому я решил авульсировать эти элементы, чтобы полностью восстановить зубные дуги;
фото13: 3D конусно-лучевая компьютерная томография
Конусно-лучевая компьютерная томография открытых зубов проводилась с использованием радиологического шаблона с зубами из сульфата бария, чтобы лучше выделить участки кости до имплантации;
На основе этой трехмерной компьютерной томографии можно получить больше информации о плотности (качестве) кости, ее количестве, а также о ходе нижнего альвеолярного нерва и выходе ментонарного нерва — важных анатомических участках для большей предсказуемости операции имплантации.
фото 14- Участок кости в области 35 inferior: показывает плотность D2 (Uh.) единица Хаунсфилда;
с высотой 17 мм. и костным гребнем ø 3, 7 — 5 мм.
фото 15- Участок кости в нижней части 36: демонстрирует плотность D3 (UH.) единицы Хаунсфилда;
с высотой 13 мм. и костным гребнем ø 3, 3 мм.
фото 16 -Секция кости в области 45 inferior: имеет плотность D2 (U.H.) единиц Хаунсфилда;
с высотой 16 мм. и костным гребнем ø 3, 9 мм.
Участок кости в нижней части 46: демонстрирует плотность D3
(U.H.) единица Хаунсфилда;
с высотой 14 мм и костным гребнем ø 4, 7 мм.
Поэтому решено использовать беслоскутную хирургическую технику
процедура двойной имплантации с цилиндрическими имплантатами
Premium (Швеция&Мартина);
В зоне 35: ø 3, 80 — 130 h.- в зоне 36: ø 3, 30 — 115 h.
В зоне 45: ø 3, 30 — 130 ч.- в зоне 46: ø 3, 80 — 115 ч.
Под местной анестезией проводится хирургическая процедура
Имплантация, безлоскутная, без использования скальпеля или отслойки надкостницы, модификация радиологического шаблона в хирургический шаблон;
фото 17: начальное сверление копья фото 18: сверло ø 2, 0
фото 19:резец для копья зона 46 фото 20:резец от ø 2, 0
фото 21: фреза ø 2, 80 фото 22: фреза с упором h.11, 5
фото 23: tmg. прямой фото 24: завинчивание tmg.
В данном случае целесообразность использования прямой заживающей трансмукозы позволяет нам получить более легкий доступ к месту имплантации, оценить состояние заживления мягких тканей без необходимости повторного вскрытия лоскутов и восстановления тканей, что является менее инвазивным и атравматичным по сравнению с другими двухфазными хирургическими методами.
В конце хирургической процедуры имплантации используются трансмукозные винты прямого заживления
, и предпочтительно подождать отложенной нагрузки до 3 месяцев, для правильной и должной вторичной остеоинтеграции, прежде чем приступать к несъемному протезированию всей нижней дуги;
Тем временем мы приступаем к протезированию всей верхней дуги с помощью силиконовых слепков, моделирования и отливки восковой конструкции из металлического сплава золота, которая затем будет керамизирована; (фото 25-26-27-28)
После тщательной отделки конструкция примеряется к дуге пациента для возможной модификации и маргинального закрытия на опорных культях.
Наконец, каркас керамизируется и оптимизируется для правильной эстетической, фонетической и жевательной функции.
Через три месяца мы отвинтили заживающие трансмукозы и с помощью переноса и относительного сквозного винта
сняли оттиск монофазным силиконом
(Sky One) в виде поливинилсилоксана с анатомической ложкой смолы
в нижней дуге; (фото 29-30-31-32-33-34-35)
фото29: выкручивание заживающей трансмукозы;
фото30: обнаженные имплантаты фото31:трансферный пикап
фото 34: полная реабилитация фото35: окончательный эстетический результат
Тщательный предоперационный анализ, правильная оценка качества и количества кости, оптимизация рентгенологической диагностики в до- и послеоперационном периоде, правильный выбор имплантатов, соответствующий клиническому случаю, могут повысить предсказуемость имплантации.
Безлоскутная хирургическая техника является менее инвазивной и менее травматичной, без необходимости подготовки хирургического лоскута, и поэтому более комфортна для пациента, уважая биологическую ширину и периимплантатные мягкие ткани.
На основании результатов, полученных в этом клиническом случае, восстановление и протезирование на имплантатах дистального беззубого зуба позволило этому пациенту реализовать предсказуемый и долгосрочный план минимально инвазивного лечения, восстановив эстетическую и жевательную функции, как необходимые элементы для его благополучия.
