Важность предхирургического анализа при наличии различных относительных и абсолютных противопоказаний в имплантологии

Как заниматься восстановлением и реабилитацией имплантатов при наличии различных абсолютных и относительных противопоказаний к имплантационной хирургии

Изучение предоперационного анализа в основном основано на поиске системных патологий, которые формально являются противопоказанием к хирургическому вмешательству с использованием данного имплантата.

(ФотоКардиоциркуляторная система)

Противопоказания к имплантации

Абсолютными противопоказаниями являются те, которые препятствуют проведению имплантационной терапии в любом случае: тяжелое ухудшение общего состояния здоровья, недавний инфаркт, неконтролируемая гипертония, прогрессирующие кардиопатии, коагулопатии, тромбоцитопатии, гепатопатии, нейропатии.

Существуют также абсолютные противопоказания, обусловленные местными условиями: неконтролируемые заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта, которые должны быть устранены до начала имплантологического лечения.

Относительные противопоказания — это состояния, которые делают терапию имплантатами более рискованной, например, антикоагулянтная терапия, коронарная недостаточность, курение, диабет, но, не угрожая жизни пациента, могут ухудшить прогноз имплантатов, делая их менее выгодными.

Противопоказания, связанные с пациентом текущего клинического случая

Факторы риска для пациента

Пациент должен был находиться под тщательным наблюдением, поскольку у него имелось несколько относительных и абсолютных противопоказаний к имплантологии, таких как: предыдущий и недавний инфаркт миокарда, гипертония, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, ожирение, плохая гигиена полости рта, пародонтоз, прием антикоагулянтов и табакокурение — все эти факторы негативно влияют на процессы заживления, которые последуют за необходимыми хирургическими вмешательствами от восстановления нижней дуги до ремоделирования костной ткани беззубого гребня и последующей имплантации и остеоинтеграции.

ВВЕДЕНИЕ

Атрофические явления, затрагивающие альвеолярные отростки нижней челюсти в сочетании с беззубыми участками, часто достигают таких размеров, что протезирование с опорой на имплантаты становится коварным
Было продемонстрировано, что эти процессы, несмотря на большую индивидуальную вариабельность, протекают по очень схожим схемам, и поэтому их можно довольно точно классифицировать в соответствии с различными классификациями, предложенными в литературе;
среди них мы вспоминаем классификацию Cawood & Howell в 1988 году для атрофических верхнечелюстных зубов с различными показаниями к хирургическому лечению.

(Фото1: Классификация Cawood&Howell 1988 года)

Кроме того, удаление премоляров и моляров вызывает резорбцию альвеолярной кости, что еще больше уменьшает кость, доступную для последующей операции имплантации, плюс воспалительная резорбция, которой могла подвергнуться альвеолярная кость нижней челюсти.
Таким образом, дегисценция остаточного альвеолярного гребня происходит как следствие потери элементов зуба после инфекционных процессов, таких как пародонтоз, периапикальные поражения эндодонтического происхождения, травмы и деструктивный кариес.

Инструментальная диагностика:

Рентгенологическое исследование является обязательным для установки эндобионтных имплантатов
в атрофическую частично или полностью беззубую нижнюю челюсть.

Хотя цифровая ортопантомография является наиболее широко используемым диагностическим элементом в предварительной оценке, она не может соответствовать нашим клиническим требованиям для реабилитации в данном случае;

Последнее поколение исследований ведет нас к КТ. Cone Beam 3D для получения большей предсказуемости в хирургии имплантатов и важной информации о количестве и качестве (плотности) имеющейся кости, с помощью которой можно достаточно точно определить благородные анатомические структуры, подлежащие защите, включая ход нижнечелюстного канала, защищающего нижний альвеолярный нерв и его продолжение, разветвляющееся на уровне отверстия ментонарного нерва, иннервирующего подбородочную область.

В октябре 2012 года в своей стоматологической клинике я наблюдал пациента, мужчину 44 лет, с предыдущим и недавним инфарктом миокарда, который в сентябре 2012 года перенес операцию по установке коронарного стента и проходил медикаментозное лечение антикоагулянтами;

(Фото2 Начальная Rx-опт.)

Объективный осмотр стоматолога выявил тяжелое генерализованное заболевание пародонта: наличие зубного налета и зубного камня, низкий уровень гигиены полости рта и подвижность некоторых элементов абатмента, лежащего в основе цементного протеза несъемного типа.

Болезненные симптомы, присутствующие в течение нескольких месяцев, с затрудненным жеванием и гипертрофией десны, кровоточивостью и подвижностью всего каркаса протеза, в основном на фоне генерализованного пародонтита и гиперчувствительности;

Цифровая ортопантомография показала:
Высокую степень пародонтоза остаточных зубов 4.5-4.4-3.3-3.4-3.5 и 2 конических имплантата Premium intact в области 4.6-3.6, установленных в 2006 году, которые не имеют периимплантатных радиолюцентных пространств или признаков воспаления;

После снятия слепков с исследования, сургучной печати, фотографий случая пациента и гематохимических лабораторных анализов;

Поэтому решено провести расчистку нижнечелюстной дуги, с авульсией пародонтопатических зубов, фибриновой тампонадой альвеолярного отростка и шелковым швом.

(Фото3 — Реконструкция полости рта шелковым швом SILK — Швеция и Мартина)

— Удаленная история патологии показывает:

В сентябре 2012 года пациент перенес транслюминальную коронарную ангиопластику средней ветви и околососудистой артерии с имплантацией дес-стентов. Диагноз при поступлении показал бивазальную обструктивную ишемическую болезнь сердца в результате недавнего инфаркта миокарда. Физиологический анамнез показал, что пациент страдал гипертонией, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, умеренным курением и избыточным весом, с приступами стенокардии. В последующем клиническом течении пациент оставался бессимптомным с ангорой, одышкой и сердцебиением, электрокардиографических изменений ишемического типа, а также изменений кардиоспецифических ферментов не было. Было рекомендовано полностью отказаться от курения сигарет. В 2006 году, с точки зрения стоматологии, пациенту было проведено лечение и восстановление с помощью двустороннего поднятия верхнечелюстной пазухи и имплантатов, а также реабилитация с помощью цементных циркулярных несъемных протезов в верхней и нижней дуге.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ У СЕРДЕЧНЫХ БОЛЬНЫХ

Необходимо исключить из имплантологического лечения пациентов так называемого риска. В эту группу входят пациенты, состояние здоровья которых таково, что любое вмешательство обречено на неудачу, и пациенты, у которых такая операция может привести к ухудшению общей картины. Современный медицинский прогресс означает, что все больше и больше пациентов с основными системными заболеваниями под контролем обращаются к нам за помощью. Лечение таких пациентов требует особого внимания и часто требует письменного контакта с лечащим врачом перед проведением имплантации.

Коронарная недостаточность
Это пациенты, у которых недостаточное коронарное кровообращение не в состоянии покрыть потребности миокарда в кислороде. Это приводит к аноксии клеток миокарда, которая обычно возникает во время физической нагрузки. Это клеточное повреждение миокарда может привести сначала к приступам стенокардии, а затем к инфаркту миокарда, когда повреждение становится необратимым и приводит к некрозу самих клеток миокарда.

Инфаркт миокарда
Соответствует массивному некрозу сердечной мышцы, вызванному ишемией вследствие обструкции коронарной артерии тромбом. Клинически инфаркт миокарда характеризуется стенокардическим кризом с длительной интенсивной болью, отдающей в грудь и верхние конечности, которая не проходит после приема тринитрина. Электрокардиограмма подтверждает диагноз и оценивает степень поражения и его расположение. Наконец, лабораторные анализы показывают повышение уровня креатинфосфокиназы (cpk) и трансаминаз.

Лечение имплантатами у сердечных больных

Следует избегать любых вмешательств у пациентов, перенесших стенокардический криз или сердечный приступ в течение предыдущих трех месяцев. Имплантаты могут быть установлены пациентам с такими заболеваниями не менее чем за шесть месяцев до этого, при условии соблюдения мер предосторожности, которых требует любая хирургическая операция в полости рта у таких пациентов:

• Установите письменный контакт с лечащим врачом и кардиологом;
• Избегайте любого эмоционального стресса (страх перед операцией), который приводит к увеличению выделения адреналина и, следовательно, увеличивает потребление кислорода миокардом.
• При необходимости назначить анксиолитик или седативное средство;
• Использование отсасывающих шприцов для местной анестезии;
• Избегайте использования вазоконстрикторов, хотя низкая концентрация адреналина (1/80 000 в 2% растворе классического анестетика) допускается некоторыми авторами;
• Контролировать уровень протромбина, который изменяется в результате антикоагулянтной терапии и который должен составлять от 30% до 40%, чтобы позволить проведение операции без чрезмерного риска кровотечения;
• Выполнять хирургические операции мягко и атравматично, чтобы свести к минимуму беспокойство пациента;
• Не назначайте препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту или фенилбутазон и его производные, так как они потенцируют антикоагулянтный эффект.

В заключение следует отметить, что коронарная недостаточность не является абсолютным противопоказанием к операции имплантации, хотя и требует взвешенного подхода, адаптированного к конкретному случаю.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За неделю до операции по имплантации нижней дуги, в сотрудничестве со своим кардиологом, пациент поддерживал свою лекарственную терапию, что позволило отстранить Аса от двойной терапии антикоагулянтами/антитромбоцитами, так как после операции по установке стента/коронарного вмешательства прошло всего 3 месяца!

• Кардиоаспирин 100 мг. (Аса) суспензия не менее чем за 5 дней до операции;
• Эфиент 10 мг. — Поддержание (антитромбоцитарная терапия)
• С поддерживающей антибиотикотерапией в виде таблеток Веламокс 2 гр., которые следует принимать за два часа до операции и в течение 5 дней после, в качестве защиты от возможных послеоперационных инфекций, чтобы не нарушить процесс остеоинтеграции;
• Продолжение приема таких лекарств, как: Панторак (гастропротектор для желудка), Имеджи 10/40 мг. (снижающий уровень холестерина); Триатек 5 и Тенормин ¼ 25 мг. (антигипертензивный)
• Рекомендовано воздержаться от курения!

Поэтому курение считается важным фактором риска из-за его ингибирующего воздействия на минерализацию костей, иммунную активность и микроциркуляцию крови, с задержкой заживления ран, реваскуляризации имплантатов и остеобластической активности.

(Фото4 3D конусно-лучевая томография с радиологическим шаблоном )
Для предоперационной диагностики у пациента была запрошена 3D конусно-лучевая томография нижней челюсти (изображения, полученные при сканировании с радиологическим шаблоном с ориентирами)

(Фото5 — 3d конусно-лучевая компьютерная томография )

Из этого видно, что нижняя дуга после восстановительной операции структурно более хрупкая, имеет морфологию кости со средней плотностью костных трабекул. Это приводит к большему ремоделированию и усилению атрофии костной ткани из-за отсутствия нескольких элементов зубов.

(Фото6 — Клиническое внутриротовое предхирургическое обследование имплантата )

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА:

Пациент подвергся сознательной седации в присутствии специалиста по анестезии и реанимации с:

Мидазолам внутривенно в рефрактерных дозах ( ок. 1мг.) всего 3мг.
Ранитидин внутривенно 50 мг.
Фентамил рефрактерные дозы ( 25 мг.) всего 50 мг.
Йодирование всей нижней челюсти, подлежащей лечению;

• Местная поверхностная анестезия 2% Мепивакаина с адреналином 1:80, 000, полезная для процедур средней и большой продолжительности, на практике и в случаях, когда требуется местный контроль кровотечения в стоматологической хирургии;
• Разрез скальпелем с лезвием № 15, на седле в центре гребня, чтобы получить доступ к стенке, подлежащей имплантации, использовались скальперы, такие как Prichard № 3 и Molt № 9, таким образом, определяя слизистый лоскут на всю толщину и обнажая только костное основание, без вертикальных разрезов¬;
• Хирургический шаблон из смолы, ранее изготовленный в лаборатории зубным техником;
• Калиброванные хирургические сверла с внутренней ирригацией, с ограничителем глубины, с помощью имплантологического микромотора на низких оборотах (375 об/мин) с крутящим моментом 56 Ньютонов и с использованием охлажденной физиологической воды (хлорид натрия 0, 9%), чтобы избежать перегрева и некроза кости. Операция включала использование четырех цилиндрических титановых имплантатов Premium в нижней челюсти высотой H. 7.0-8.5-11.5 мм. и Ø 3.30-4.25-5.00 мм. , что позволило наилучшим образом использовать имеющуюся кость, увеличив контактную поверхность и уменьшив прилагаемые силы из-за средней плотности кости, имеющейся в атрофичной челюсти.

Приступаем к установке стерильных цилиндрических имплантатов, сначала с помощью длинной цифровой отвертки, а затем с помощью динамометрической трещотки, имеющей крепление, соединенное с имплантатом, прикладывая крутящий момент для установки в пределах 30-35 ньютонов.

(Фото7-8 Шуруповерт с конвейером и динамометрическим храповиком Швеция&Мартина )

При этом мы прилагаем дозированную силу для стабилизации имплантата на месте, обеспечивая первичную стабильность, необходимую для правильной остеоинтеграции.

(Фото9-10 Интраоперационный вид цилиндрического имплантата Premium Straight Sweden&Martina)

РЕЗУЛЬТАТЫ

Эти цилиндрические имплантаты Premium Straight были установлены in situ с особой деликатностью, атравматичным способом, эта хирургическая техника в значительной степени связана с чувствительностью и ручной ловкостью на этапе установки имплантата, чтобы обеспечить первичную стабильность фиксирующего шва.

Все имплантаты, ориентированные на остеоинтеграцию, установлены на уровне кости, закрыты титановым хирургическим винтом и покрыты периостальным слизистым лоскутом с вплетенным мультифиламентным швом из натурального шелка, покрытым нерассасывающимся силиконом (SILK Sweden & Martina); Такая техника имплантации называется «покоящейся» или «погруженной техникой», предусматривающей фазу остеоинтеграции, по крайней мере, в течение трех месяцев после даты операции.

SWEDEN&MARTINA Структура имплантата

Система дентальной имплантации Premium-Kohno имеет огромный исторический опыт и стала эталоном для тысяч имплантологов. Имплантат Premium характеризуется винтовыми креплениями с цилиндрическим телом и прямым корональным выступом с конической вершиной, характеризующейся тремя глубокими апикальными вырезами. Апикальные вырезы позволяют производить выемку кости, обеспечивая три зоны декомпрессии и вентиляции для костных фрастул, и улучшают первичную стабильность, одновременно повышая антиротационность во время маневров завинчивания и отвинчивания компонентов, соединенных с ним на втором хирургическом этапе.

Цилиндрические имплантаты Premium Straight представляют собой чрезвычайно универсальное решение для решения всех проблем имплантации-протезирования, поскольку они доступны в широком диапазоне диаметров, длин и поверхностей.

Поверхность имплантата ZirTi представляет собой наноструктурированную поверхность, обработанную пескоструйным методом с использованием оксида циркония и протравленную минеральными кислотами, обеззараженную холодной плазмой. Шероховатость и морфология обеспечивают идеальную поверхность для агрегации тромбоцитов, которая быстро трансформируется в остеобластическую колонизацию, с остеогенными организациями в контакте с имплантатом. Поверхность ZirTi оказалась благоприятным подслоем для роста клеток, который в достаточной степени способствует дифференциации. Протезные решения многочисленны и гарантируют высокую эстетичность.

(Фото11 — SILK Sweden&Martina Тканый шелковый шов)

ОБСУЖДЕНИЯ

Несмотря на наличие широкого спектра противопоказаний к имплантологии, выраженное желание пациента посвятить себя восстановлению шаткого положения всего жевательного аппарата, было решено провести реабилитацию пациента в нижней дуге с помощью шести цилиндрических титановых имплантатов Premium Straight, восстановив таким образом правильную анатомию. Затем последует реабилитация всей нижней дуги несъемными циркулярными протезами, что позволит восстановить жевательную, фонетическую и эстетическую функцию. После начальной фазы интеграции и последующей остеоинтеграции, фиксаторы были установлены в кость без окклюзионной нагрузки в течение трех месяцев. Уверенные в том, что они провели операцию скрупулезно и профессионально, предотвратив любую ситуацию, которая могла бы привести к ятрогенному повреждению пациента, мы ждем, пока время выздоровления пойдет своим чередом.

(Фото12 — Титановые абатменты, распараллеленные в лаборатории и вкрученные )

(Фото13-14 Протезная конструкция из керамического сплава )

Рентгенографический контроль через 6 месяцев (октябрь 2013 года) после операции имплантации:

Из диагностической документации ортопантомографии в цифровой технике следует успешная установка 4 титановых имплантатов в нижней дуге и еще 2 имплантатов, установленных в 2006 году, учитывая в качестве показателей успеха следующие:

1. Отсутствие периимплантитных радиолюцентных пространств;
2. Неподвижность имплантатов;
3. Отсутствие стойких симптомов и признаков воспаления;

(Фото15 Rx- opt. через 6 месяцев после операции имплантации)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение мы подтверждаем исключительную важность профилактического и тщательного сбора анамнеза перед операцией, чтобы иметь возможность назначить на операцию имплантации даже того пациента, который особенно скомпрометирован различными компенсированными системными патологиями и многочисленными относительными и абсолютными противопоказаниями. Для всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пациентов с протезами клапанов необходимо согласие на операцию по имплантации от их кардиолога, а присутствие анестезиолога во время операции еще более полезно. Мы оптимизируем этапы операции с помощью радиологической диагностики последнего поколения, такой как компьютерная томография. Конусный луч 3D. Таким образом, мы позволяем реализовать несъемное протезирование в нижней дуге с опорой на имплантаты Premium Straight Implants, улучшая психологический дискомфорт пациента, который является кандидатом на традиционное протезирование, для лучшего и более подходящего образа жизни.