ВВЕДЕНИЕ
Ксеростомия — это субъективное и очень личное ощущение недостатка слюны. Этиология ксеростомии может быть обусловлена несколькими факторами, такими как: снижение функционального физиологического резерва, вызванное пожилым возрастом, системными заболеваниями, такими как, например, синдром Сьогрена, сахарный диабет, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, саркоидоз, менопауза, депрессия, ВИЧ и HCV инфекция, лекарственные препараты различных категорий, в основном диуретики, антигипертензивные средства, антидепрессанты, бензодиазепины и, не в последнюю очередь, радиотерапия в области головы и шеи (1, 2).
Радиотерапия основана на принципе направления ионизирующего излучения (в основном g-лучей) на раковые клетки, чтобы повредить их ДНК и тем самым предотвратить их размножение. Цель радиотерапии — добиться полного или частичного разрушения опухоли, не вызывая серьезных и необратимых изменений в окружающих тканях, которые неизбежно вовлекаются в лучевую терапию. Доза еженедельного облучения не должна превышать 10 Грей. Как правило, облучение проводится ежедневно или недельными циклами с перерывами на выходные, а доза варьируется в зависимости от клинической необходимости. В случаях радикального лечения типичная доза облучения солидных эпителиальных опухолей варьируется от 50 до 70 Гр и более, для лимфом дозы составляют 20-40 Гр, разделенные на ежедневные фракции (3). На уровне полости рта возможные осложнения, с которыми может столкнуться пациент, прошедший радиотерапию в области головы и шеи, связаны с повреждением, вызванным ионизирующим излучением, которое, как уже упоминалось, воздействует как на аномальные, так и на здоровые клетки. Возможные осложнения: атрофия мягких тканей, деструктивный кариес, остеорадионекроз, дисфункция слюнных желез, мукозит, изменение вкуса, бактериальные, грибковые и вирусные инфекции. Большинство этих заболеваний являются результатом повреждения слюнных желез, которые больше не могут выполнять свои функции должным образом. Как известно, слюна регулирует гомеостаз экосистемы полости рта, и повреждение слюнных желез снижает выработку слюны и, следовательно, защитный потенциал полости рта. За снижением слюнной секреции последует снижение физико-химической защиты слизистой оболочки, уменьшение присутствия ферментов и иммуноглобулинов, что приведет к нарушению баланса экосистемы полости рта, что резко повлияет на качество жизни пациента.
Интенсивность дегенеративного процесса в слюнных железах зависит от типа пораженной железы, времени и дозы облучения, которое при низких дозах приводит к апоптозу, а при высоких — к некрозу. Данные о сроках восстановления функции желез после радиотерапии противоречивы; частичное восстановление возможно через 6-18 месяцев после радиотерапии, если суммарная доза облучения слюнных желез не слишком высока (24-26 Гр). При высоких дозах (> 30 Гр) гипосаливация является необратимой или полупостоянной. Клинически мы будем наблюдать: снижение выработки слюны на 50% и более густую и пенистую слюну из-за повышенного содержания муцина (большее повреждение слизистых желез). Качественные изменения будут касаться снижения pH слюны, которое происходит через пару недель после радиотерапии, после снижения концентрации бикарбонатных ионов из-за повреждения радиацией железистых ацинусов и изменения буферной способности слюны с существенным снижением через полтора месяца после радиотерапии. В результате такого повреждения необлученные слюнные железы подвергаются компенсаторной гиперплазии (3-8).
Поскольку у таких пациентов полностью утрачена функция слюноотделения, полость рта должна иметь как можно меньшую бактериальную нагрузку. Слюна регулирует колонизацию микробной флоры, покрывая все поверхности своими белками (9), поэтому снижение выработки слюны очень часто ассоциируется с усилением кариеса и поражением слизистой оболочки. Еще одна функция, которой не хватает, — это слюнной клиренс, то есть моющее действие слюны, которое эффективно благодаря наличию воды и минеральных солей, которые проходят между зубами, удаляя остатки пищи. Кроме того, защитный эффект против микроорганизмов, попавших с пищей, отсутствует из-за уменьшения присутствия антибактериального агента лизоцима, защитное действие которого усиливается присутствием иммуноглобулинов, которых также не хватает при отсутствии слюны. У этих людей также практически отсутствует реминерализующая способность слюны, за которую отвечает группа стабилизирующих белков, таких как стеатины, цистин, гистамин и белки, богатые пролином (PRP). Наконец, отсутствует буферная функция, которая позволяет минерализованным структурам зубов противостоять деминерализующему воздействию кислотного метаболизма кариогенной флоры. Буферный эффект слюны происходит за счет увеличения слюноотделения, повышения рН и увеличения содержания бикарбоната в слюне. Бикарбонат диффундирует в зубной налет, буферизуя присутствующие кислоты и увеличивая время, доступное минеральным солям для выполнения реминерализующего действия на начальных кариозных поражениях (4). Однако все это не может происходить в состоянии гипосаливации, поэтому, помимо помощи пациентам, советуя им использовать стимулятор слюны, способный облегчить признаки и симптомы гипосаливации, мы также должны назначить серию сеансов гигиены полости рта, чтобы постоянно контролировать индекс зубного налета и его соблюдение (10).
Цель данной работы — оценить эффективность стимулятора слюноотделения (Proxident AKTIV, Biopharm) в лечении гипосаливации и ксеростомии после радио- и химиотерапии, изложить рекомендации по гигиене полости рта для этих пациентов с целью достижения здоровой и стабильной среды полости рта в течение длительного времени для улучшения качества их жизни.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 40 взрослых пациентов-гериатров (возраст: 40-80 лет) из отделения радиотерапии больницы Сан Джерардо в Монце, которые ранее прошли один или несколько циклов радиотерапии, возможно, в сочетании с химиотерапией и/или хирургическим вмешательством, после диагностирования неоплазии головы и шеи.
Всем испытуемым был проведен первый сеанс гигиены полости рта, в ходе которого были собраны анамнестические данные, подписано информированное согласие, проведено объективное обследование с рентгенографической оценкой методом ортопантомографии, пародонтологическое зондирование, измерение индекса зубного налета эритрозином или флуоресцином по методу О’Лири, а также мотивация и обучение ежедневной гигиене полости рта.
Второй сеанс назначался через неделю после первого, и проводилась профессиональная гигиена полости рта и строгание корней, если у пациента имелись заболевания пародонта.
Во время третьей процедуры (T0), проводимой через неделю после второй, был проведен первый слюнной тест. Параметры слюны измерялись с помощью набора «Saliva-Check Buffer» (GC Italia) (рис. 1).
ФИГ. 1 Используемый тест по слюне.
В конце третьей процедуры пациенту выдавался слюнной стимулятор Proxident AKTIV (Biopharm) (рис. 2), если он входил в исследуемую группу, или плацебо, если пациент принадлежал к контрольной группе.
РИС. 2 Используемый слюнной стимулятор.
Обеим группам было рекомендовано использовать продукт 4/5 раз в день или по мере необходимости.
Стимулятор слюноотделения содержит яблочную кислоту (рис. 3), которая способна стимулировать мускариновые рецепторы слюнных желез, вызывая как возобновление секреции, так и увеличение потока слюны, что приводит к уменьшению ксеростомии (4, 5, 6).
РИС. 3 Химическая формула яблочной кислоты.
Четвертая процедура (Т1) проводилась через 3 месяца после третьей, пациентам возвращался препарат (в случае, если предыдущий был использован полностью), оценивались параметры слюны с помощью слюнного теста, и проводилась вторая процедура профессиональной гигиены полости рта со сбором индекса зубного налета (метод О’Лири).
Пятая процедура (Т2) проводилась через 3 месяца после третьей, вновь оценивались параметры слюны с помощью набора «saliva check BUFFER» и проводилась третья процедура профессиональной гигиены полости рта со сбором индекса зубного налета (метод O’Leary) (рис. 4-9). Кроме того, были собраны оценки удовлетворенности пациентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты свидетельствуют о значительных преимуществах на протяжении всего периода испытания. Улучшения замедляются, начиная с T1, буферная емкость и pH улучшаются меньше по сравнению с другими параметрами (гидратация, количество, консистенция), поскольку в течение всего периода эксперимента использовался продукт, содержащий яблочную кислоту, которая, будучи кислотой, негативно влияет на pH и буферную емкость анализируемой слюны. Что касается изменения консистенции и количества слюны, то оба показателя зависят от привычек пациента в еде и социальной жизни, которые изменчивы и не могут быть зафиксированы в течение испытательного периода. Можно сказать, что результаты, тем не менее, являются значимыми, поскольку p-значение статистического теста никогда не превышает 0, 05, а конечные значения всегда лучше, чем в момент времени T0.
РИС. 4 Уровень гидратации в группах в три момента исследования.
Из рисунка 4 видно, что в исследуемой группе наблюдается значительное улучшение уровня гидратации, которое замедляется, начиная с Т1. В контрольной группе наблюдается менее значительное улучшение, чем в исследуемой группе, и после Т1 не наблюдается улучшения уровня гидратации, который остается стабильным до Т2.
ФИГ. 5 Количество сайлваров, обнаруженных в группах в трех временных точках исследования.
Из рисунка 5 видно, что количество слюны, выделяемой при стимуляции, заметно увеличилось как в исследуемой группе, так и в контрольной группе, и это улучшение наблюдается на протяжении всего исследования. Наиболее последовательное улучшение отмечено в исследуемой группе: от количества 3, 15 мл, измеренного при Т0, до значения 3, 75 мл, измеренного при Т2.
РИС. 6 Значения рН слюны в группах в три момента исследования.
На рисунке 6 показано, как динамика рН в исследуемой группе резко возрастает на Т1, а затем значительно замедляется на Т2. Это замедление связано с наличием яблочной кислоты в составе слюнного стимулятора. В контрольной группе динамика рН ротовой полости показывает значительное улучшение от Т0 до Т1, которое снова значительно замедляется на Т2.
РИС. 7 Буферная емкость в группах в три момента исследования.
Буферная емкость слюны (рис. 7) пациентов в исследуемой группе показывает улучшение на Т1, но присутствие яблочной кислоты в слюнном стимуляторе приводит к тому, что это улучшение стагнирует до Т2. С другой стороны, тенденция изменения буферной емкости в контрольной группе остается постоянной на протяжении всего периода исследования.
РИС. 8 Вязкость слюны в контрольной группе в три момента исследования.
Степень вязкости слюны исследуемой группы (рис. 8) значительно улучшается в течение периода исследования, доводя 74% пациентов до нормального уровня вязкости слюны.
РИС. 9 Вязкость слюны в исследуемой группе в три периода исследования.
Степень вязкости слюны в контрольной группе (рис. 9) показывает небольшое улучшение на Т1, улучшение, которое еще больше замедляется на Т2, доводя до нормальной вязкости только 43% пациентов.
Интервью с пациентами из исследуемой группы показали, что после использования слюнного стимулятора они ощутили физическую и психологическую пользу, у них значительно увеличилось количество слюны. Пациенты, которые ранее использовали слюнозаменители, как правило, сокращали их применение и даже полностью отказывались от них из-за непрактичности продукта. Слюнной стимулятор, с другой стороны, обеспечивает естественную выработку слюны хорошей консистенции, что способствует улучшению психологического состояния пациента и стимулирует его использование. Положительные отзывы имеют 97% пациентов, и только 3% не удовлетворены, так как не заметили объективного улучшения (рис. 10).
ФИГ. 10 Общая удовлетворенность пациентов исследуемой группы.
ВЫВОДЫ
Проведенные анализы и полученные результаты подчеркивают эффективность слюнных стимуляторов в лечении гипосаливации и ксеростомии. Особые преимущества наблюдаются на протяжении всего испытательного срока.
Стоматологический гигиенист должен заботиться о состоянии здоровья полости рта онкологических пациентов с гипосаливацией, мотивируя их к правильной гигиене полости рта и к постоянному и правильному использованию домашних средств гигиены полости рта и специальных средств, имея в качестве основной цели их полное благополучие как с физической, так и с психической точки зрения. Необходимо донести до пациента, что гипосаливация является фактором риска для полости рта и всего организма, поэтому важно мотивировать его постоянно следить за здоровьем полости рта во всех его аспектах. Поэтому в заключение можно сказать, что профессиональные сеансы гигиены полости рта, наряду с соблюдением пациентом режима и постоянным использованием слюнного стимулятора «Proxident AKTIV», могут позволить поддерживать долгосрочный успех ранее достигнутых целей, гарантируя пациенту состояние психического и физического здоровья и повышая качество его жизни.
