Пародонтологическая дебридмент-терапия с использованием механических магнитострикционных инструментов у пациента, страдающего от износа зубов, повышенной чувствительности дентина и блокировки челюсти

Итальянский конкурс кейсов Cavitron: третье место

К нам обратилась женщина 65 лет, по показаниям стоматолога, с неудовлетворительной гигиеной полости рта и подорванным здоровьем (рис. 1).

Пациентка страдает гемипарезом, последствием церебрального инсульта, из-за которого она не может держать рот открытым в течение длительного времени и, соответственно, испытывает трудности при проведении длительных и/или сложных стоматологических процедур. Кроме того, среди нарушений полости рта, развившихся у пациента в результате инсульта, отмечается ослабление буккальных мышц, что приводит к частому засорению пищи. Все эти факторы имеют широкое значение для поддержания хорошей гигиены полости рта (Kamen, 1997; Rose et al., 2002).

Рис. 1 Внутриротовой осмотр выявляет над- и поддесневые скопления налета и зубного камня, эрозии, потертости и абфракции, увеличенный объем десны, рецессию десневого края и межзубных сосочков. Рис. 2 Деконтаминация путем промывания хлоргексидином (0, 20%) для снижения бактериальной нагрузки и уменьшения риска перекрестной инфекции.

Пациентка имеет протезы как на естественных зубах, так и на имплантатах, в основном расположенные в боковых секторах, которые ей трудно содержать в чистоте и которые, следовательно, представляют собой основные зоны бактериальной ретенции. Кроме того, он принимает различные лекарственные препараты, которые способствовали ухудшению воспалительной ситуации в полости рта, явлениям эрозии зубов и снижению слюноотделения. Как отмечается в научной литературе, регулярный прием некоторых лекарственных препаратов может привести к увеличению объема десен, выраженность которого прямо пропорциональна гигиене полости рта пациента (Trophimus, 2014).

Трудности в поддержании чистоты гипертрофированных тканей обычно приводят к развитию воспаления над самой тканью, особенно в области межзубных сосочков, поскольку они, в силу своей морфологии, легче приводят к скоплению микроорганизмов на поддесневом уровне (Hassell et al., 1991).

Кроме того, эрозивные процессы, поражающие твердые ткани зуба, развиваются из-за кислотной природы, характерной для лекарств, которые обычно принимает пациент, и это состояние усугубляется гипосаливацией, которую постепенно вызывает их прием (Zero, 1996; Rafeek, 2014). Слюна, по сути, является одним из наиболее важных параметров защиты от эрозивного износа: она действует, разбавляя и нейтрализуя внешние кислоты благодаря своей буферной способности; создавая на поверхности зуба приобретенную гликопротеиновую пленку, которая защищает зуб от прямого контакта с эрозивным агентом, и, наконец, обеспечивая кальций, фосфат и фторид, необходимые для его реминерализации (Buzalaf et al., 2012).

Во-вторых, пациент сообщает, что страдает от дентинной гиперчувствительности. Согласно научным данным, дентинная гиперчувствительность возникает с момента, когда система дентинных канальцев открыта для ротовой полости, что позволяет внешним раздражителям вызвать нейронный ответ в пульпе через гидродинамический механизм (Addy, 2006). Определяющей симптоматикой, о которой сообщает пациент, является непосредственное обнажение нижележащего дентина из-за обширных углублений, расположенных в основном на уровне пятого язычного и вестибулярного секстанта, и потеря зубной ткани, вызванная не только химической эрозией, но и неправильным прикусом и неправильной чисткой зубов (Orchardson, 2006; Miglani, 2010; Cummins, 2010).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Объективный экзамен

Внутриротовой осмотр показывает наличие выраженных скоплений налета и зубного камня, как над-, так и поддесневых, особенно в области пятого язычного секстанта и на уровне элементов протеза (FMPS 75%; FMBS 100%), а также диффузных эрозий, потертостей и абфракций. Десневой край и межзубные сосочки углублены, за исключением второго квадранта, где заметно небольшое увеличение объема десны. Диагноз, согласно классификации World Workshop 2017 года, — тяжелый пародонтит (III стадия) с умеренным прогрессированием (Grade B), с эпизодами спонтанного кровотечения в области второго квадранта и подвижностью II степени в пятом секстанте (рис. 1).

Поэтому очевидна необходимость разработки правильного терапевтического плана, основанного на контроле над- и поддесневой инфекции и направленного на уменьшение количества и глубины карманов, чтобы восстановить и поддерживать в течение длительного времени оптимальное состояние гигиены полости рта. План лечения был составлен с учетом проблем и потребностей пациентки и был легко принят ею. Чтобы обеспечить более комфортные и эффективные процедуры гигиены полости рта, было решено использовать преимущества магнитострикционных ультразвуковых инструментов Cavitron®, которые быстрее и безопаснее ручных инструментов, и использовать профилактические пасты, подходящие для облегчения гиперчувствительности дентина.

Кроме того, выбор в пользу использования магнитострикционного ультразвукового инструментария был сделан с учетом сообщений в научной литературе, согласно которым он приводит к меньшей потере твердых тканей зуба, чем пьезоэлектрический ультразвуковой инструментарий, при этом снижается риск возникновения дальнейших трещин на поверхности зуба (Antush, 2014).

Основные этапы плана лечения

1. Деконтаминация: на первом этапе проводилось промывание раствором хлоргексидина (Eburos Professional 0, 20%) для снижения бактериальной нагрузки и уменьшения риска перекрестной инфекции (рис. 2).

2. Пародонтологическое зондирование: для оценки состояния здоровья пародонта проводилось пародонтологическое зондирование с помощью зонда ВОЗ. У пациента была PSR 4*, карманы на разных участках глубиной от 4 до 8 мм. Наблюдается кровотечение при зондировании (рис. 3).

Рис. 3 Пародонтологическое зондирование зондом ВОЗ показывает карманы и кровоточивость при зондировании (PSR 4*).

3. Десенсибилизация перед лечением: перед началом профессиональной гигиены полости рта паста, содержащая NovaMin (Nupro Sensodyne), наносилась на все квадранты мягкой щеткой на микромоторе, чтобы снизить чувствительность дентина и тем самым повысить сотрудничество пациента на протяжении всей процедуры (рис. 4).

Рис. 4 Перед началом профессиональной гигиены полости рта мягкой щеткой на микромоторе была нанесена десенсибилизирующая паста.

4. Дебридмент: Первоначально для удаления упорных и менее упорных наддесневых отложений использовалась стандартная вставка PowerLine, а для удаления поддесневых отложений — вставка SlimLine, дизайн которой идеально соответствовал вогнутости зуба. Для удаления налета и биопленки вокруг титановых имплантатов и абатментов, с другой стороны, использовалась ультразвуковая вставка SofTip, которая была специально разработана для предотвращения повреждения абатментов и имплантатов (рис. 5). В дальнейшем использовалась вставка ThinSert, где особо тонкий наконечник позволил удалить отложения в интерпроксимальных областях и провести более точную обработку (рис. 6).

Рис. 5 Удаление налета вокруг титановых имплантатов и абатментов с помощью ультразвуковой вставки SofTip). Рис. 6 Особенно тонкий кончик вставки ThinSert позволил удалить отложения в интерпроксимальных областях.

5. Полировка: после снятия отложений и корневого строгания, полировка проводилась абразивной пастой Nupro с использованием мягкой щетки на микромоторе. Это позволило удалить внешние пятна и отполировать зуб (рис. 7).

Рис. 7 Полировка абразивной пастой.

6. Десенсибилизация после лечения: После этапа полировки был нанесен защитный герметик (Seal & Protect), чтобы уменьшить истирание, эрозию и абфракцию обнаженного цервикального дентина и позволить лечение гиперчувствительных участков. Герметик дважды наносился на поверхность зуба и оставлялся ненарушенным на 20 секунд; излишки удалялись с помощью пистолета для воды с воздухом в течение не менее 5 секунд, после чего проводилась светополимеризация в течение 10 секунд (рис. 8, 9).

Рис. 8 Нанесение герметика. Рис. 9 Нанесение герметика.

Ситуация после лечения

Зубной налет, зубной камень и внешние пигменты были успешно удалены (рис. 10). После лечения кровоточащие участки стабилизировались, и пациент уже чувствует общее, хотя и незначительное, снижение гиперчувствительности. Чтобы избежать дальнейшего повреждения уже скомпрометированных поверхностей зубов, пациенту было предписано использовать электрическую зубную щетку с мягкой, ультратонкой щетиной, которая бережно воздействует на десны. Более того, электрическая зубная щетка является наиболее подходящим инструментом для удовлетворения потребностей пациента, так как она способна обеспечить хорошую технику чистки зубов, несмотря на трудности, связанные с мануальной чисткой, и меньшую тренированность (Yashika, 2013).

Рис. 10 Ситуация после лечения показывает стабилизацию кровоточащих участков и снижение гиперчувствительности.

Для гигиены межзубных промежутков рекомендуется использовать резиновые и фторсодержащие щетки (когда это возможно), способные обеспечить безопасное и атравматичное удаление зубного налета и остатков пищи. Во-вторых, для снижения чувствительности было рекомендовано использовать зубную пасту и ополаскиватель для рта с высокой концентрацией фтора.

Пациент был мотивирован с помощью техники короткого мотивационного интервью: это методика интервью, которая включает в себя вмешательство по мотивации к изменению, направленное на субъектов с поведением, представляющим риск для их здоровья, с целью достижения изменений в индивидуальном образе жизни и поддержания поведения, связанного со здоровьем, в течение длительного времени (Britt et al., 2004; Miller, Rollnick, 2014). В качестве основных мотивационных рычагов использовались оздоровительный и функциональный рычаги (Gangale, 2016), с целью добиться максимальной приверженности пациентов к предоставленным рекомендациям по гигиене полости рта, что является необходимым условием терапевтического успеха.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Резюме клинических этапов.

• Ополаскивание раствором хлоргексидина (Eburos® Professional 0, 20%) для снижения начальной бактериальной нагрузки.
• Пародонтологический зонд с зондом ВОЗ.
• Применение десенсибилизированной пасты (Nupro Sensodyne с NovaMin®), которая обеспечила большее облегчение гиперчувствительности дентина.
• Магнитострикционный ультразвуковой скалер (Cavitron® Select SPS) со вставками: Powerline™-10 (FSI®-10) для удаления наддесневых отложений, SlimLine®-10 для удаления поддесневых отложений, ThinSert для межпроксимальных промежутков и обрезки, SofTip для удаления биопленки и налета вокруг имплантатов и абатментов.
• Отделка и полировка (NuproPaste®).
• Применение герметика для обнаженного дентина (Seal&Protect®).

ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Ситуация пациентки непростая из-за ее неспособности держать рот открытым в течение длительного времени, но благодаря ультразвуковому скалеру Cavitron® удалось работать универсально и быстро, несмотря на особенно упорные отложения.

Более того, благодаря широкому ассортименту пластин, поставляемых Cavitron® , стало возможным удалять более или менее прочные отложения как на естественных зубах, так и на имплантатах и абатментах, а также легко и эффективно работать с определенными типами анатомии зубов.

Пациентка была более послушной в течение всей процедуры благодаря профилактическому использованию Nupro Sensodyne с NovaMin, что обеспечило ей большее облегчение гиперчувствительности дентина в течение всей процедуры.

БИБЛИОГРАФИЯ

• Адди М. Чистка зубов, износ зубов и повышенная чувствительность дентина — связаны ли они? J Ir Dent Assoc. 2006 Spring; 51(5):226-31.
• Антуш М, Ашиш СН, Ранганатх В, Вуппалапати Р.. Влияние различных ультразвуковых и ручных инструментов на поверхности корней однокорневых зубов человека: планиметрическое и профилометрическое исследование. J Indian Soc Periodontol. 2014 Nov-Dec; 18(6):710-717.
• Бритт Е, Хадсон СМ, Блампид НМ. Motivational interviewing in health settings: a review. Patient Educ Couns 2004; 53(2):147-155.
• Buzalaf MA, Hannas AR, Kato MT. Слюна и эрозия зубов. J Appl Oral Sci. 2012 Sep-Oct; 20(5):493-502.
• Камминс Д. Последние достижения в области гиперчувствительности дентина: клинически проверенные методы лечения для мгновенного и длительного снятия чувствительности. Am J Dent. 2010;23 Spec No A:3A-13A.
• Gangale M. Motivazione al paziente parodontale. Dental Cadmos 2016; 84(8):7-8.
• Hassell TM, Hefti AF. Лекарственно-индуцированное зарастание десны: старая проблема, новая проблема. Crit Rev Oral Biol Med. 1991; 2:103-137.
• Камен С. Уход за полостью рта для людей, переживших инсульт. J Calif Dent Assoc 1997; 25:297-303.
• Miglani S, Aggarwal V, Ahuja B. Гиперчувствительность дентина: последние тенденции в лечении. J Conserv Dent. 2010; 13:218-224.
• Miller WR, Rollnick S. Il Colloquio Motivazionale. Erickson, 2014. (3a edizione).
• Orchardson R, Gillam DG. Управление гиперчувствительностью дентина. J Am Dent Assoc. 2006; 137:990-998.
• Rafeek R, Paryag A. Эрозия зубов и медицинские состояния: обзор этиологии, диагностики и лечения. West Indian Med J. 2014 Sep; 63(5):499-502.
• Rose LF, Mealey B, Minsk L, Cohen DW. Уход за полостью рта у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и инсультом. J Am Dent Assoc 2002; 133(Suppl):37S-44S.
• Trophimus GJ. Влияние лекарств в полости рта — обзор. J. Pharm. Sci. & Res. 2014; 6(2):89-96
• Yashika J. Сравнение эффективности электрических и ручных зубных щеток в борьбе с зубным налетом и гингивитом: клиническое исследование. Clin Cosmet Investig Dent. 2013; 5:3-9.
• Zero DT. Этиология эрозии зубов — внешние факторы. Eur J Oral Sci. 1996 Apr; 104:162-77.