Взаимосвязь между ревматическими заболеваниями и одонтостоматологической терапией
Для стоматолога ревматическая болезнь представляет особый интерес из-за возможности того, что у пациентов с предыдущими эпизодами эндокардита после вмешательств, особенно хирургических операций в полости рта, может произойти рецидив. Эти вмешательства варьируются от простого зондирования пародонтальных карманов до пародонтологической хирургии, простых и сложных авульсий зубов, эндодонтической терапии и т.д. Поэтому, если в общем анамнезе пациента выявлен положительный результат на ревматическое заболевание, таких пациентов следует рассматривать как «пациентов группы риска«.
Поэтому стоматолог должен проявлять особую осторожность при лечении таких пациентов, чтобы избежать ситуации, когда простое вмешательство может привести к реальной опасности для жизни пациента. Это связано с тем, что после таких операций возникает преходящая бактериемия, которая может трансформировать ревматический митральный стеноз или недостаточность в подострый бактериальный эндокардит (ПБЭ).
Бактериальная флора полости рта, десневых карманов и апикальных гранулем содержит большое количество стрептококков, которые, получая доступ к кровеносным сосудам, действуют как аллергены на ранее сенсибилизированные организмы, вызывая более или менее бурные патологические проявления. Такие раздражители безвредны и сами по себе непатогенны для нормальных людей.
Следует отметить, что пациенты, страдающие бактериальным эндокардитом, часто имеют в анамнезе «стоматологическое лечение», и, согласно статистике различных АЭ, можно увидеть, что в среднем у 10% пациентов, страдающих данной патологией, были проведены зубные экстракции не менее чем за три месяца до появления симптомов.
Согласно последним исследованиям, пародонтологическая ситуация, по-видимому, имеет первостепенное значение среди факторов, которые могут способствовать возникновению бактериемии во время стоматологических процедур. За этой начальной фазой преходящей бактериемии, к счастью, лишь в некоторых случаях, следует эндокардиальная локализация инфекции. Для того чтобы это произошло, необходимы особые условия:
- продолжительность и интенсивность бактериемии;
- иммунологический статус пациента и, в частности, наличие специфических агглютинирующих антител;
- предыдущих эндокардитических эпизодов.
В свете вышесказанного следует особо подчеркнуть два аспекта:
-
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ: Стоматолог играет важную роль в диагностике четвертой фазы ревматического заболевания, поэтому требуется хронологически упорядоченное исследование патологии, перенесенной пациентом, сбор всей информации, позволяющей оператору оценить состояние своего пациента. Если анамнестическое исследование выявляет заболевания, которые могут помешать стоматологической хирургии, следует запросить клинические исследования и лабораторные анализы для оценки текущего состояния пациента, а иногда также необходима консультация с лечащим врачом или кардиологом.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ: Наличие ревматического заболевания должно направлять одонтостоматологическую терапию на специальные меры предосторожности во избежание нежелательных осложнений.
В частности, меры предосторожности, о которых всегда следует помнить, можно сформулировать следующим образом:
- любое стоматологическое лечение, от простого снятия зубных отложений до настоящей хирургической операции, не должно проводиться в острой фазе ревматического заболевания, а если у такого пациента в это время внезапно возникает зубная боль, эклектичный стоматолог не должен торопиться, ограничиваясь удалением размягченного и кариозного дентина и проведением временной седативной повязки, откладывая оптимальный момент для очистки полости рта, когда приступ клинически и биологически угаснет;
- избегать возникновения бактериемии (минимизировать травму тканей; не проводить инструментальную обработку за верхушкой зуба; восстановить здоровье пародонта и т.д.);
- у кардиологических пациентов, подверженных риску эндокардита, когда это возможно, эндодонтическую терапию следует предпочесть удалению зуба не только потому, что она более консервативна, но и потому, что она более безопасна для здоровья пациента. У пациентов, подверженных риску эндокардита, любой вид стоматологического вмешательства должен проводиться под широким антибиотикотерапевтическим прикрытием, которое следует начинать за час до начала лечения с введения 2 г амоксициллина per os, а в случае аллергии на пенициллин рекомендуется назначение эритромицина (Клиндамицин, 600 мг, или Азитромицин 500 мг, или Кларитромицин 500 мг).
В итоге, исходя из вышеизложенных соображений, можно сделать вывод, что:
- подострый бактериальный эндокардит (ПБЭ) является серьезным осложнением у пациентов с ревматическими поражениями сердца;
- причиной этого состояния является транзиторная бактериемия;
- поскольку почти все стоматологические процедуры, от простой профилактики до удаления зуба, вызывают ту или иную степень бактериемии, это страшное и серьезное осложнение, хотя и встречается нечасто, должно быть хорошо известно стоматологу, который должен уделять особое внимание при лечении этих «пациентов группы риска»;
- В случае пациента, который даже смутно намекает на наличие у него каких-либо симптомов (ревматическая лихорадка, рецидивирующий тонзиллит, боль в крупных суставах, мелкие фиброзные узелки на поверхности мышц-разгибателей, многоформная эритема и т.д.), необходимо провести дальнейшее расследование. В случае сомнений рекомендуется обратиться за лабораторными исследованиями (ESR, CRP, TAS, повышение нейтрофильных лейкоцитов, удлинение тракта PQ на ЭКГ и т.д.) и, при необходимости, проконсультироваться с врачом общей практики и/или кардиологом;
- стоматологическая профилактика бактериального эндокардита должна быть направлена в первую очередь на поддержание здорового пародонта;
- на основании экспериментальных исследований и статистических опросов комитет Американской ассоциации сердца рекомендует стоматологам проводить профилактику у пациентов с органическими заболеваниями сердца при всех стоматологических процедурах, которые могут вызвать кровоточивость десен;
- у пациентов, входящих в группу риска, антибиотикопрофилактика должна проводиться в начале любого стоматологического лечения и на каждом последующем приеме в соответствии с четко разработанным протоколом, который вкратце выглядит следующим образом:
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ С ВЫСОКОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРОФИЛАКТИКА:
- Удаление зубов
- Удаление зубного камня
- Пародонтологические процедуры
- Имплантология
- Эндодонтическая хирургия
- Местная интралигаментарная анестезия
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ, ОБЫЧНО НЕ ВЫЗЫВАЮЩИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ПРОФИЛАКТИКА НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЭНДОКАРДИТА):
- Реконструктивная стоматология (включая окклюзию полостей)
- Неинтралигаментарная местная анестезия
- Внутриканальное эндодонтическое лечение
- Снятие швов
- Установка или корректировка ортодонтических протезов
- Фтортерапия, слепки, рентгенография
