В своих патологических формах окклюзия зубов оказывает влияние на жевательные мышцы, которые вынуждены постоянно адаптироваться. Поскольку жевательные мышцы связаны в постуральную цепь с группой шейных мышц, зубные аномалии могут вызывать алгические дисфункциональные симптомы в определенных областях всей области головы и шеи.
Кранио-цервико-челюстные расстройства (КЧЧР) представляют собой общую картину заболеваний опорно-двигательного аппарата в области головы и шеи. Современные знания о физиологии и физиопатологии нервно-мышечной системы позволили выявить весьма постоянные патогенетические механизмы, объясняющие разнородные клинические проявления и столь по-разному оценивающие аффективно-эмоциональную сферу каждого индивидуума. При повреждении аппарата возникают явления адаптации, особенно в нервно-мышечной системе, которая постоянно регистрирует и адаптирует положение нижней челюсти для обеспечения стабильного прилегания зубов.
Однако только частично суставы челюсти могут компенсировать неправильное положение нижней челюсти, в то время как адаптационные возможности зубов практически отсутствуют, и поэтому они являются решающими в установлении тех явлений расстройства, которые затрагивают весь стоматогнатический аппарат и часто прилегающие территории.
Возникновение и развитие клинических проявлений может затрагивать как челюстные суставы, так и сложную нервно-мышечную систему. Таким образом, могут возникать исключительные признаки дисфункции суставов, что может привести к установлению анатомических повреждений самих суставных структур и/или болезненных проявлений, относящихся преимущественно к области головы и шеи. Эти выражения представляют собой индивидуальную и территориальную реакцию, понимаемую как потеря способности адаптироваться к нанесенному оскорблению.
Согласно статистическому исследованию, проведенному в службе кранио-цервико-челюстных расстройств кафедры одонтостоматологии Флорентийского университета на выборке из более чем 700 пациентов, преимущественно суставные нарушения, связанные или не связанные с миогенной болью, составляют лишь немного меньшую долю, чем пациенты, основным симптомом которых является боль такой интенсивности, которая влияет на качество их жизни. Именно из-за важности этих аспектов и влияния, которое они оказывают на план лечения, была предложена клиническая классификация, которая определяет:
- Расстройство I степенисостояние без симптомов, но богатое объективными признаками. Расстройство I степени — это выражение состояния неустойчивого равновесия, без страданий опорно-двигательного аппарата; это широко распространенная клиническая ситуация, преходящее состояние, которое может быть нарушено острыми причинами или истощением способности к мышечной аккомодации. В этом случае условие:
- Расстройство II степенихарактеризуется наличием симптомов, которые являются не чем иным, как проявлением в области головы и шеи миофасциального болевого синдрома.
- Расстройство III степенихарактеризуется сопутствующим наличием повреждения височно-нижнечелюстного сустава, что еще больше усложняет клиническую картину.
Боль, которая является основным симптомом этих расстройств, охватывает скелетную мускулатуру, ее фасции и апоневрозы, и предпочтительно возникает в мышцах с наибольшим постуральным обязательством, либо из-за причин, действующих хронически (например, вынужденная постуральная адаптация), либо из-за острых травматических причин (например, удар хлыстом).
Наиболее типичное место проявления боли относится к голове и шее с различной выраженностью и остротой, представляющей различные проявления головной боли напряжения и боли в шее. Правильный диагноз миофасциальной патологии и последующее терапевтическое направление должны быть достигнуты, начиная с тщательного анамнеза и клинического обследования, которое оценивает степень суставного компромисса и мышечного страдания. Если, с одной стороны, пальпация жевательных и шейных мышц может показать наличие миофасциальных триггерных точек (Рисунок 1), ответственных за болезненные и вегетативные проявления, характерные для каждого мышечного пояса, то одновременное наличие патологического компонента, влияющего на суставы, может быть подчеркнуто наличием вибраций различной интенсивности и частоты в височно-нижнечелюстной области и/или значительными ограничениями в движениях нижней челюсти.
Основополагающим моментом первого визита является выявление любых ощутимых на ощупь суставных щелчков, возникающих на определенном этапе открывания рта, или глухих трущихся шумов соприкасающихся костных головок, возникающих вследствие постепенного износа самого суставного диска. Такие явления могут быть проанализированы с помощью электросонографического исследования, которое может измерить как их величину и точный момент, в который они происходят, так и качество частот, из которых они состоят. На самом деле дискохондилярная инкоординация с преждевременной рекапсуляцией представляет собой дисфункциональное состояние, которое очень легко поддается восстановлению, при этом анатомическое повреждение тканей зачастую незначительно, а прямые болевые симптомы в суставах отсутствуют, настолько, что это событие, особенно если оно единичное, является началом расстройства, которое полностью игнорируется или, по крайней мере, недооценивается.
При обнаружении признаков мышечно-скелетного страдания с незначительными изменениями функции суставов лечение должно быть направлено на восстановление физиологического положения окклюзии и обретение утраченного мышечного баланса. Ортопедическая терапия репозиции нижней челюсти определяется результатами электромиографических и кинезиографических исследований, которые, связанные с поверхностной электростимуляцией (TENS), позволяют восстановить определенное миоцентрическое положение и поддерживать его с помощью временного устройства, называемого ортезом (Рисунок 2 ), в ожидании стабилизации нового положения окклюзии, когда симптомы утихнут.
По нашему опыту, случаи внутреннего вывиха с поздним возвращением диска на мыщелок или даже полной потерей анатомических мыщелково-дисковых взаимоотношений различны и могут быть усугублены износом костных поверхностей или наложением острых воспалительных явлений. Во всех этих случаях серьезные суставные изменения являются важным препятствием для нормальных движений нижней челюсти и поэтому делают поиск физиологического положения окклюзии бесполезным и неэффективным: за мышечным восстановлением баланса не следует решительное улучшение суставной функции.
Поэтому подход во всех этих случаях должен быть направлен на наиболее важное восстановление суставной функции, гарантированное соединением мыщелково-дискового комплекса. Наша школа предлагает использовать внутриротовой аппарат для репозиции нижней челюсти при гиперкоррекции. Задача нижнечелюстного репозиционера — обеспечить движение открытия и закрытия в состоянии протрузии нижней челюсти таким образом, чтобы обеспечить восстановление диска до начала самого движения открытия. Это условие почти всегда достигается путем определения прямого контакта передних зубов с соотношением «голова к голове». В этих условиях репозиционер заполняет окклюзионную щель, образованную боковыми зубами. Если такой аппарат используется постоянно, т.е. во время приема пищи, это позволяет с первых недель и в последующие месяцы добиться рото-трансляционного улучшения мыщелков, что благоприятствует процессам адаптации мягких тканей и ремоделирования головок костей. Это явления, которые, даже в крайних случаях полного износа диска, могут привести к образованию фиброзной подушки между костными головками, способной полностью выполнять функции отсутствующего диска.
О восстановлении анатомического повреждения суставной поверхности легко свидетельствует документально подтвержденное уменьшение ранее измеренных шумов и простое наблюдение ремоделирования твердых тканей на рентгенографическом снимке, а также очевидное улучшение всех параметров как привычных, так и «пограничных» движений нижней челюсти.
Только после клинического заживления проблем с суставами можно проводить индивидуальное ортезирование.
В заключение можно сказать, что наш диверсифицированный подход в лечении чистого ДКМ или ассоциированного с болью в суставах является результатом опыта, накопленного за многие годы за счет некоторых неудач. Фактически, подход нашей Школы является нейромышечным в том смысле, что окклюзионные проблемы имеют свое происхождение в мышечном дисбалансе и страданиях. Однако со временем нам пришлось констатировать, что когда последствия неправильной окклюзии приводят к анатомическому повреждению суставных структур, поиск нейромышечной окклюзии с помощью обычно используемых процедур, методик и оборудования оказывается совершенно бесполезным. Другими словами, если нет свободы движения в суставе из-за серьезной дискохондилярной несогласованности или даже блокировки, то первая клиническая задача, которую мы должны перед собой поставить — это именно устранение этого препятствия.
Действенность этой линии поведения была доказана почти во всех случаях, с которыми мы имели дело, и мы с удовлетворением отмечаем, что не обязательно длительный период времени (3-5 месяцев) часто является достаточным для реализации двух значительных явлений: исчезновение инкоординации и связанных с ней симптомов даже без присутствия ортопедического аппарата в полости рта, а также потеря примитивных окклюзионных отношений, несомненный признак (проверяемый с помощью рентгенологических исследований) ремоделирования и перенастройки всех суставных тканей. Благоразумные причины побуждают нас оставить репозиционер, который нравится пациенту, на более длительный срок, чтобы избежать риска рецидивов. В конце периода ортопедического лечения появившаяся задняя окклюзионная щель четко указывает на ортодонтические и/или ортопедические изменения, которые необходимо будет сделать для стабилизации новой «терапевтической» окклюзии.
TAG: Патология суставов и миофасциальная боль при ДКМ
